考點(diǎn)解答

問題索引：

一、胃食管反流的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？

二、克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎如何鑒別？

三、結(jié)核性腦膜炎可以出現(xiàn)哪些癥狀？

具體解答：

一、胃食管反流的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？

（一）抗反流屏障功能下降

1.食管括約肌張力（LESP）低下食管括約肌是食管下段環(huán)形平滑肌形成的功能高壓區(qū)，是最主要的抗反流屏障。吞咽時(shí)反射性松弛，靜息狀態(tài)保持一定張力使食管下端關(guān)閉。當(dāng)腹腔壓增髙時(shí),LESP相應(yīng)增高以抗反流。研究發(fā)現(xiàn)，GER患兒食管括約肌長(zhǎng)度縮短、壓力減低；早產(chǎn)兒LESP低于足月兒，更易發(fā)生GER。其他降低的因素有巧克力、酒類、促胰液素、膽囊收縮素、茶堿和組胺拮抗藥。

2.頻發(fā)的食管括約肌一過性松弛（TLESR），TLESR非吞咽引起，發(fā)生時(shí)食管括約肌完全松弛，LESP降低，能持續(xù)5～35秒。正常TLESR有利于食管殘留物清除。而頻發(fā)TLESR則促成以GERD.近年研究顯示，GERD兒童中LESP降低僅占14%，而頻發(fā)TLESR占34%.

3.食管與胃夾角（His角）由胃肌層懸?guī)纬?，正常是銳角。胃底擴(kuò)張時(shí)懸?guī)Ьo張使角度變銳起瓣膜作用，可防止反流。新生兒His角較鈍，易反流。

4.腹部食管段和膈肌右腳膈肌右腳的束肌纖維似套索樣包繞食管下端，起到“彈簧夾樣”的箝閉作用。腹腔內(nèi)食管段可傳導(dǎo)腹內(nèi)高壓使食管括約肌收縮。但食管裂孔疝患兒此作用消失。

5.食管下端黏膜的玫瑰花瓣?duì)钫郫B，增強(qiáng)括約肌收縮，加強(qiáng)抗反流能力。

（二）食管廓清能力降低正常情況下能引起食管繼發(fā)性蠕動(dòng)，通過食團(tuán)重力、食管推進(jìn)性蠕動(dòng)、唾液中和及黏膜黏液屏障發(fā)揮廓清作用。病理性患兒食管蠕動(dòng)及唾液分泌異常，使反流物停滯損傷黏膜。

（三）反流物的攻擊作用在上述防御機(jī)制下降基礎(chǔ)上，反流物包括胃酸、胃蛋白酶及十二指腸胃反流物（膽液和胰酶）損害由食管黏液層、多層鱗狀上皮細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)緩沖離子、細(xì)胞代謝和血液供應(yīng)組成的黏膜屏障形成食管炎。

（四）胃、十二指腸功能異常胃排空減緩和十二指腸病變時(shí)，幽門關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流及證。

二、克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎如何鑒別？

鑒別要點(diǎn)一——起?。簼冃越Y(jié)腸炎逐漸緩慢起病或者是突然發(fā)??；而克羅恩病的起病比較隱匿，通常無法盡快發(fā)現(xiàn)。

鑒別要點(diǎn)二——里急后重膿血便：潰瘍性結(jié)腸炎患者常常出現(xiàn)膿血便，且呈里急后重；但是克羅恩病的患者雖然也是腹瀉，但是沒有膿血，里急后重感不強(qiáng)。

鑒別要點(diǎn)三——中毒癥狀：潰瘍性結(jié)腸炎患者可出現(xiàn)重度癥狀，但是克羅恩病患者無中毒癥狀的出現(xiàn)。

鑒別要點(diǎn)四——腹部包塊：潰瘍性結(jié)腸炎患者沒有腸道粘連，所以無法捫及腹部包塊；而克羅恩病腹部包塊比較明顯。

鑒別要點(diǎn)五——病變分布：潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸一般病變局限在結(jié)腸，不會(huì)出現(xiàn)在小腸；而克羅恩病病變特點(diǎn)為節(jié)段性和多發(fā)性。

鑒別要點(diǎn)六——腸腔狹窄：潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)腸腔狹窄的情況比較少見，晚期可以出現(xiàn)；克羅恩病出現(xiàn)腸腔狹窄更為多見，在早期即可出現(xiàn)。

鑒別要點(diǎn)七——瘺管：潰瘍性結(jié)腸炎一般不形成瘺管，而克羅恩病會(huì)形成瘺管。

鑒別要點(diǎn)七——癌變：潰瘍性結(jié)腸炎有機(jī)會(huì)會(huì)出現(xiàn)癌變，而克羅恩病不會(huì)有癌變的可能性。

三、結(jié)核性腦膜炎可以出現(xiàn)哪些癥狀？

（―）一般結(jié)核中毒癥狀 發(fā)熱可以是午后低熱，也可以是弛張高熱，伴有食欲不振、消 瘦、盜汗、情緒及神經(jīng)狀態(tài)改變?？捎薪Y(jié)核過敏癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚粟粒瘆。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

1.腦膜刺激癥狀 一般于病后1～2周出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐；頸強(qiáng)直、克氏征陽性、布氏征陽性。

2.顱神經(jīng)損害癥狀 由于顱底炎性滲出物刺激、包埋和壓迫顱神經(jīng)及結(jié)核性動(dòng)脈炎導(dǎo)致 腦實(shí)質(zhì)缺血、顱內(nèi)壓增高等影響，結(jié)核性腦膜炎常有顱神經(jīng)損害，最多見面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、視神經(jīng)，可以是單側(cè)或雙側(cè)，呈完全或不完全麻痹。顱神經(jīng)損害癥狀可以是結(jié)核性腦膜炎的首發(fā)癥狀。

3.顱內(nèi)壓增高的癥狀 結(jié)核性腦膜炎出現(xiàn)的嚴(yán)重的腦積水是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的主要原因，其次，腦水腫、占位性病理改變?nèi)缃Y(jié)核球也是其原因。顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患兒死亡及影響預(yù)后的重要原因。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，肌張力增高、驚厥。當(dāng)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞和腦干受壓，可出現(xiàn)代償性血壓增高、心率增快、心律不齊、呼吸節(jié)律不整等，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝死亡。

4.腦實(shí)質(zhì)損害癥狀 結(jié)核性腦膜炎侵犯腦實(shí)質(zhì)或合并動(dòng)脈炎，使腦組織缺血、壞死，或極度擴(kuò)張的腦室擠壓，出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，最常見偏癱、失語、肢體異常運(yùn)動(dòng)等。

這些癥狀可在發(fā)病的早期，也可出現(xiàn)在恢復(fù)期。

5.脊髓障礙癥狀 由于病變延及脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓實(shí)質(zhì)，可出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛、截癱、尿潴留或大小便失禁。

6.自主神經(jīng)功能障礙 中腦和間腦在結(jié)核性腦膜炎時(shí)容易受侵，可表現(xiàn)為游戲瞳孔、皮 膚陣發(fā)性潮紅、感覺過敏、多汗、半側(cè)頭部出汗、便秘、厭食或食欲亢進(jìn)、頑固性高熱、尿崩、腦性失鹽綜合征等。