口腔頜面部后天畸形和缺損

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　　口腔頜面部后天畸形和缺損

　　(一)病因

　　口腔頜面部后天畸形或缺損是指由于疾病或損傷等引起的畸形或組織缺損，故亦稱獲得性畸形和缺損。病因有以下方面：

　　1.腫瘤及類腫瘤病變 腫瘤及類腫瘤病變已是近年來(lái)頜面部獲得性畸形或缺損的主要原因之一。因腫瘤本身造成的頜面部畸形多為良性腫瘤，這其中多數(shù)屬于先天性畸形，例如錯(cuò)構(gòu)瘤、管型瘤、神經(jīng)纖維瘤等。少數(shù)非先天性腫瘤，如頜骨囊腫、牙源性腫瘤等，則可因腫瘤的發(fā)展壓迫等因素造成不對(duì)稱畸形。對(duì)于惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，則多數(shù)系由于手術(shù)治療后而致不同程度的缺損或畸形。病期愈晚，切除組織愈多，畸形缺損也愈大。除此以外，放射治療也可導(dǎo)致組織缺損，特別見(jiàn)于放射性骨壞死，或由于放療而引起發(fā)育抑制及組織萎縮性變。

　　2.損傷 因交通事故而引起的口腔頜面部畸形與缺損已日趨增多。其次是生活外傷，包括兒童期的跌落傷是造成一側(cè)(或雙側(cè))顳下頜關(guān)節(jié)損傷、偏頜(或小頜)畸形的主要原因，有時(shí)還可因此伴張口受限，造成真性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　3.炎癥 軟組織的非特異性炎癥可致畸形，但一般不引起組織缺損。頜面骨的炎癥，由于骨質(zhì)壞死，溶解或分離排出，?？稍斐刹煌潭鹊念M面部畸形。畸形除可因骨質(zhì)缺損本身引起外，也可因頜骨生長(zhǎng)發(fā)育中心，例如兒童期髁突的破壞使頜骨一側(cè)發(fā)育障礙而造成。

　　特異性炎癥，包括梅毒、結(jié)核等均可引起頜面部軟硬組織缺損與畸形。晚期梅毒的樹(shù)膠腫可導(dǎo)致腭部穿孔;梅毒還可引起下一代鼻發(fā)育畸形即典型的鞍鼻。由于衛(wèi)生保健條件的不斷改善，壞疽性口炎已日趨少見(jiàn)，因其可引起大片軟組織或骨組織壞死，而且常常由于嚴(yán)重的瘢痕攣縮而導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，造成假性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，故仍應(yīng)重視。

　　(二)整復(fù)手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)

　　1.嚴(yán)格無(wú)菌條件 整復(fù)手術(shù)的無(wú)菌條件應(yīng)要求嚴(yán)格，特別是行骨、軟骨、筋膜、脂肪、神經(jīng)等組織游離移植時(shí)，尤為重要，因?yàn)檫@些組織血運(yùn)差、抗菌力弱，易發(fā)生感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗。臨床上除常用抗生素預(yù)防感染外，更主要的是作好術(shù)前皮膚及口腔準(zhǔn)備，以杜絕或減少感染來(lái)源。

　　2.盡量愛(ài)護(hù)和保存組織 盡量愛(ài)護(hù)和保存組織，避免損傷或少損傷組織，也是整復(fù)手術(shù)的重要原則。手術(shù)時(shí)要細(xì)心操作，手法要細(xì)致、輕巧，避免過(guò)度牽拉、夾扭、壓迫軟組織。組織分離后有毛細(xì)血管滲血時(shí)，常用溫?zé)嵘睇}水紗布?jí)浩戎寡?，較大出血可用血管鉗鉗夾止血，少用結(jié)扎或電灼止血，因結(jié)扎線長(zhǎng)期遺留在組織內(nèi)，可能會(huì)引起感染或組織反應(yīng);電灼雖可迅速止血，但如使用過(guò)多易致組織壞死，引起愈合不良。但止血一定要徹底，以免術(shù)后出血或形成血腫。

　　需要指出的是，在處理行立即整復(fù)的腫瘤患者時(shí)，應(yīng)在根治腫瘤的基礎(chǔ)上考慮整復(fù)治療，以達(dá)到兩全其美。也就是說(shuō)，在進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，應(yīng)處理好以腫瘤外科為出發(fā)點(diǎn)，以整復(fù)外科為配合的辯證關(guān)系。

　　3.防止或減少粗大的瘢痕形成 瘢痕是創(chuàng)傷愈合過(guò)程的必然產(chǎn)物，但是作為整復(fù)技術(shù)的要求來(lái)說(shuō)，應(yīng)力爭(zhēng)手術(shù)后獲得瘢痕最細(xì)、最平，以達(dá)到最美觀的要求。影響瘢痕形成的因素很多，除本身體質(zhì)(瘢痕體質(zhì))外與手術(shù)操作本身關(guān)系很大。手術(shù)創(chuàng)傷小，切口整齊、細(xì)針細(xì)線正確對(duì)位縫合，適當(dāng)早期(面部無(wú)張力可5天，頸部無(wú)張力可7天)拆線，以及術(shù)后無(wú)感染等都是減少瘢痕形成的重要措施。當(dāng)然，平行皮膚天然皺紋設(shè)計(jì)皮膚切口，也可在一定程度上避免粗大瘢痕的形成，這是由于較少切斷皮膚彈力纖維的結(jié)果。

　　4.應(yīng)用顯微外科技術(shù) 顯微外科是指借助于手術(shù)顯微鏡，或在放大鏡下進(jìn)行某些精細(xì)外科操作的一種技術(shù)，它使外科手術(shù)由宏觀趨向微觀，諸如1mm以下的微血管以及神經(jīng)束膜吻合均可成功。

　　應(yīng)用顯微外科技術(shù)的結(jié)果，使某些整復(fù)手術(shù)大大獲得簡(jiǎn)化，改善以往整復(fù)手術(shù)次數(shù)多、療程長(zhǎng)的特點(diǎn)，從而也大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)用顯微外科技術(shù)，使一些以往無(wú)法解決的大型缺損及在感染區(qū)、放射區(qū)行組織移植等難題也可迎刃而解，從而一次修復(fù)成功。因此，顯微外科技術(shù)的出現(xiàn)，被認(rèn)為是在外科發(fā)展史上一次有深遠(yuǎn)意義的變革。在口腔頜面部組織缺損整復(fù)史上，也被認(rèn)為是繼皮管整復(fù)及軸型皮瓣(動(dòng)脈皮瓣)后而出現(xiàn)的第三次飛躍。

　　在口腔頜面部缺損整復(fù)中，用得最多的是顯微血管外科和顯微神經(jīng)外科手術(shù)。

　　1)顯微血管外科：一般系指外徑在2mm以下的血管外科手術(shù)而言。血管外徑在2mm以上者，可不用手術(shù)顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行手術(shù)操作。管徑在2mm以內(nèi)者必須借助顯微鏡進(jìn)行手術(shù)。顯微血管一般分為三類：顯微小血管(血管外徑3～1.1mm)、顯微細(xì)小血管(血管外徑1～0.6mm)、顯微微小血管(血管外徑0.5～0.15mm)。

　　顯微血管縫合術(shù)的基本要求是：①吻合口的血管內(nèi)膜應(yīng)緊密接觸;②沒(méi)有外膜植入吻合口;③吻合口不產(chǎn)生狹窄;④吻合后的血管應(yīng)無(wú)張力。

　　端端吻合是當(dāng)前顯微血管最常用的吻合方法，這種吻合法符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速和流量。通常采用二定點(diǎn)縫合法：即180°等距二定點(diǎn)牽引線縫合法。

　　顯微血管縫合通常先吻合靜脈，后吻合動(dòng)脈。開(kāi)放血管時(shí)也應(yīng)先開(kāi)放靜脈，后開(kāi)放動(dòng)脈。檢查血循情況除觀察動(dòng)脈搏動(dòng)外，還應(yīng)行靜脈通暢試驗(yàn)檢查。

　　在行顯微血管吻合過(guò)程中，應(yīng)常規(guī)以肝素–利多卡因鹽水液(200ml內(nèi)含肝素12 500U及2%利多卡因20ml)經(jīng)常沖洗血管口，以防止吻合口血栓及血管痙攣;并可清晰顯示和張開(kāi)管壁，以利縫合操作。在手術(shù)過(guò)程或血管吻合完畢后，若出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象，可局部滴以1%～2%利多卡因或用溫?zé)猁}水紗布敷蓋片刻，可以解除痙攣。如上法無(wú)效，也可用液壓擴(kuò)張法，即阻斷血管遠(yuǎn)端后，再于近端吻合口處注入利多卡因，以達(dá)到血管擴(kuò)張的目的。顯微血管外科術(shù)后，患者宜保暖，室溫最好在25℃左右。要注意頭部制動(dòng)，以免因體位移動(dòng)而致血管扭曲壓迫血液回流。為防止血管痙攣及血栓形成，靜脈滴注低分子右旋醣酐(分子量為20 000～40 000)能擴(kuò)張微循環(huán)，稀釋血液，使血液黏稠度降低，從而有減少血栓形成的功能?？诜⑺酒チ?.3g，每日1～3次也具有抗血栓形成的作用。

　　2)顯微神經(jīng)縫合術(shù)：在顯微鏡下，神經(jīng)軸索清晰可見(jiàn)，用9-0～11-0的無(wú)損傷縫針，在無(wú)張力下行(軸)索膜對(duì)位吻合，這種方法可提高軸索再生的準(zhǔn)確性，從而明顯提高神經(jīng)吻合或移植的療效。

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