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一 牙髓炎:
⒈急性牙髓炎:
癥狀:①自發(fā)性陣發(fā)性痛(化膿時有搏動性跳痛);②夜間痛;③溫度刺激加劇疼痛(牙髓化膿或壞死時表現(xiàn)為熱痛冷緩解);④疼痛不能定位。
檢查:①患牙可查及近髓腔的深齲或其他硬組織疾病,牙冠有充填體或深牙周袋;②探診引起劇痛,可探及微小穿髓孔,可見少許膿血自穿髓孔流出;③溫度刺激敏感;④早期叩痛不明顯,晚期垂直輕度叩痛。
鑒別診斷:①三叉神經(jīng)痛;②齦**炎;③急性上頜竇炎。
應(yīng)急處理:①開髓引流;②消炎止痛;③針刺鎮(zhèn)痛。
⒉慢性牙髓炎:
病和較長,有長期冷熱刺激痛史,咬合不適,輕叩痛,可定位患牙。
慢性閉鎖型牙髓炎:①無自發(fā)痛,有長期的冷熱刺激痛史;②可查及深齲洞,冠部充填體或其他牙硬組織疾患;③洞內(nèi)探診遲鈍,去腐后無肉眼可見的露髓孔;④溫度測驗反應(yīng)遲鈍或遲緩;⑤多有輕度叩痛(+)或叩診不適(±)。
慢性潰瘍型牙髓炎:①無自發(fā)痛,當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛;②冷熱刺激劇痛;③查及深齲洞或近髓牙體損害,患牙長期廢用,或見大量軟垢、牙石堆積,洞內(nèi)食物嵌塞;④去腐有穿髓孔,淺探不痛,深探劇痛或有暗紅色血滲出;⑤溫度測驗敏感;⑥沒有叩痛或輕微不適。
慢性增生性牙髓炎:①無自發(fā)痛,有進(jìn)食痛或進(jìn)食出血現(xiàn)象,長期不敢用患側(cè)咀嚼食物;②患牙深齲洞中有紅色肉芽組織━牙髓息肉,探之無痛易出血,患牙長期廢用。
慢性牙髓炎診斷要點:①可定位患牙,有長期冷熱刺激痛病史或自發(fā)痛史;②患牙有牙體硬組織疾?。虎刍佳缹囟葴y驗異常;④叩診反應(yīng)作為重要指標(biāo)。
慢性牙髓炎鑒別診斷:①深齲;②可復(fù)性牙髓炎;③干槽癥。
牙齦息肉和牙周膜息肉的鑒別:
牙齦息肉:是患牙鄰牙合面出現(xiàn)齲洞時,由于食物長期嵌塞和患牙缺損處粗糙邊緣的刺激,牙齦**向齲洞增生所形成的息肉樣物體。
牙周膜息肉:多根牙的齲損發(fā)展過程中,骨腔穿通,髓室底遭到破壞,外界刺激使根分叉處的牙周膜反應(yīng)性增生,息肉狀肉芽組織穿過髓底穿孔進(jìn)入髓室,外觀極像牙髓息肉。
⒊牙髓壞死:
癥狀:①無自覺癥狀;②牙冠變色;③有自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復(fù)史;
檢查:①牙冠可存有深齲洞或其他牙體硬組織疾患或有充填體深牙周袋,也可見完整牙冠者;②牙冠呈暗黃色或灰色,失去光澤;③牙髓無反應(yīng);④叩(-)或不適感(±);⑤無竇道;⑥X線無明顯異常。
牙髓壞死的鑒別診斷:慢性根尖周炎。
二 急慢性根尖周炎:
⒈急性化膿性根尖周炎:
⑴根尖膿腫:
癥狀:自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛,伸長感加重,咬合痛。
檢查:①叩痛(++)~(+++)松動Ⅱ°~Ⅲ°;②根尖部牙齦潮紅,無明顯腫脹,捫診輕微疼痛;③相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。
⑵骨膜下膿腫(又叫牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎)
癥狀:患牙的持續(xù)性搏動性跳痛更加劇烈,疼痛達(dá)最高峰,患者極度痛苦,疼痛難忍,影響睡眠和進(jìn)食,可有體溫升高,乏力等癥狀。
檢查:①患者面容痛苦,精神疲憊,體溫升高38°左右,淋巴結(jié)腫大捫痛;②叩痛(+++),松動Ⅲ°,牙齦紅腫,移行溝變平,有明顯壓痛,捫診深部有波動感;③嚴(yán)重的可使相應(yīng)面部出現(xiàn)蜂窩組織炎,表現(xiàn)為軟組織腫脹,壓痛,致使面容改變。
⑶粘膜下膿腫:
癥狀:自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕,全身癥狀緩解。
檢查:①叩痛(+)~(++),松動Ⅰ°;②根區(qū)粘膜腫脹、局限,呈半球形隆起,捫診搏動感明顯,易破潰。
治療:㈠應(yīng)急處理:①開髓引流;②切開排膿;③安撫治療;④調(diào)合磨改;⑤消炎止痛;⑥針刺鎮(zhèn)痛。
㈡治療方法:急性癥狀緩解后,可選擇根管治療術(shù),牙髓塑化治療術(shù)等方法。
⒉慢性根尖周炎:
表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。
癥狀;①無明顯自覺癥狀可有咀嚼不適感 。②牙齦起膿包。③有牙髓病史,反復(fù)腫脹史或牙髓治療史。
檢查:①患牙可有深齲洞或充填體 ,以及其他硬組織疾患。②牙冠變色失去光澤,探訪牙髓無反應(yīng)。③患牙無反應(yīng)或僅有不適感,一般不松動。④有竇型慢性根尖炎可查到竇管開口。⑤根尖周囊腫大小不等,小的無異常表現(xiàn),大的造成鄰牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖圍濃腫X線邊界不清,形狀不規(guī)則,周圍骨質(zhì)疏松。晚期X線表現(xiàn)根尖肉芽腫,根尖部有圓形透射影像,邊界清晰,透射區(qū)范圍較小,直徑一般不超過1cm。
治療:根管治療、塑化治療。慢*齦緣炎(邊緣*齦炎)
正常牙齦呈粉紅色,齦緣菲薄而緊貼牙面,附著齦有點彩,牙齦質(zhì)地致密而堅韌,附著齦部分具有豐富的膠原纖維,牢固地附著于牙槽嵴上,齦溝深度不超過2~3mm,健康牙齦在刷牙或探測齦溝時均不引起出血。
慢*齦緣炎又稱邊緣*齦炎或單純*齦炎,菌斑是引起此病的始動因子,病變局限于游離齦和齦**,嚴(yán)重時波及附著齦。以下前牙區(qū)為為主。
患齦緣炎時,游離齦和齦**變?yōu)樯罴t或暗紅色,也可呈鮮紅色,齦緣變厚,不緊貼牙面,齦**變?yōu)閳A鈍肥大,附著齦水腫,點彩可消失,表面光滑發(fā)亮,牙齦變松軟脆弱,缺乏彈性。當(dāng)牙齦有炎性腫脹或增生時齦溝深度可達(dá)3mm以上,形成假性牙周袋,無附著喪失,無牙槽骨吸*,探診出血,牙齦有炎癥時,齦溝滲出液增多,患者常因刷牙或咬硬物時出血,無自發(fā)性出血,有些患者偶爾感到牙齦局部癢、脹等不適,并有口臭等,當(dāng)食物嵌塞或不適當(dāng)剔牙時,損傷齦**引起急*齦**炎時,有明顯自發(fā)痛,冷熱刺激痛。
慢*齦**炎的鑒別診斷:①早期牙周炎;②血液?。虎蹓乃佬詽?齦炎;④艾滋病相關(guān)齦炎。
治療:①去除病因;②藥物治療;③定期復(fù)查;④若為急性期齦**炎時,先治療急性炎癥,并消除病因,待急性炎癥消退后按上述方法治療。
三 成人牙周炎
本病可開始于青年時期,病程進(jìn)展緩慢,可長達(dá)十余年甚至數(shù)十年。
檢查:患者通常有中等到大量的牙石,菌斑,在后牙鄰面、舌側(cè)面常見,牙齦呈現(xiàn)暗紅或鮮紅,質(zhì)地松軟,點彩消失,牙齦水腫,邊緣圓鈍。
成人牙周袋分輕、中、重度。
輕度:牙齦有炎癥和探診出血,牙周袋≤4mm。附著喪失1~2mm,X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3。
中度:牙周袋≤6mm,附著喪失3~5mm,X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過根長1/3,但不超過1/2。牙齒有輕度松動,多根牙根分叉區(qū)有輕度病變,牙齦有炎癥和探診出血,也可有膿。
重度:牙周袋>6mm,附著喪失>5mm,X線片示牙槽骨水平或角型吸收超過根長的1/2,根分叉區(qū)有病變,牙多有松動,炎癥明顯或可發(fā)生牙周膿腫。
牙周炎患者除有牙周袋形成,牙齦炎癥,牙槽骨吸收和牙齒松動外,晚期還可出現(xiàn)牙齒移位,食物嵌塞,繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷,牙齦萎縮發(fā)生根面齲,或急性牙周膿腫,逆行性牙髓炎,口臭。
成人牙周炎治療鑒別診斷:牙齦炎。
成人牙周炎治療:①牙周潔治;②口腔衛(wèi)生宣教;③定期復(fù)查。
復(fù)發(fā)性口腔潰瘍:
居口腔粘膜病的首位,本病周期性復(fù)發(fā),有自限*,為孤立的圓形或橢圓形的淺表性潰瘍,同義名有復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍,復(fù)發(fā)性口瘡,復(fù)發(fā)性阿弗他口炎。
⒈輕型阿弗他潰瘍:
占該病80%,直徑2~4mm,圓形或橢形,周界清晰,孤立散在,一般1~5個不等,好發(fā)于唇、頰粘膜,潰瘍有“凹、紅、黃、痛”特征(潰瘍中央凹陷,基底不硬,周圍有約1mm的充血紅暈帶,表面有淺黃色假膜,灼痛感明顯),發(fā)作期1~2周,愈合后不留瘢痕。
⒉重型阿弗他潰瘍:又稱復(fù)發(fā)性壞死性粘膜腺周圍炎,腺周口瘡,潰瘍大而深,直徑10~30mm左右,“似彈坑”,周邊紅腫隆起,捫之基底較硬,但邊緣整齊清晰。潰瘍常單個發(fā)生,或在周圍有數(shù)個小潰瘍,好發(fā)于口角、咽旁、軟腭、腭垂等,發(fā)作期可長達(dá)數(shù)月,疼痛較重,尤其位于咽旁的潰瘍,愈后留瘢痕,甚至造成舌尖、腭垂缺損。
⒊皰疹樣阿弗他潰瘍:
又稱阿弗他口炎,潰瘍小而多,散在分布于粘膜任何部位,直徑小于2mm,似滿天星感覺,鄰近潰瘍可融合成片,粘膜充血發(fā)紅,疼痛較輕型重,唾液分泌增加,可伴頭痛,低熱,全身不適,局部淋巴結(jié)腫大等,愈后不留瘢痕。
四 口腔白斑病
白斑分為均質(zhì)型(斑塊狀、皺紋紙狀)和非均質(zhì)型(顆粒狀亦稱顆粒─結(jié)節(jié)白斑、疣狀、潰瘍狀)
斑塊狀:白色或灰白色均質(zhì)型較硬的斑塊,平或稍高出粘膜表面,不粗糙、柔軟,無癥狀或輕度不適,斑塊也可為乳白色,表面隆起呈結(jié)節(jié)狀,顆粒狀或**狀,很粗糙或有龜裂,捫之較硬,有不適感。
顆粒狀:口角區(qū)粘膜多見,白色損害呈顆粒狀突起,表面不平,可有小片狀或點狀糜爛刺激痛,此型多可查到白色念珠菌感染。
皺紋紙狀:多發(fā)生于口底及舌腹表面粗糙邊界清楚,周圍粘膜正常白斑呈灰白色或堊白色,初起無自覺癥狀,有刺激痛。
疣狀:病損呈乳白色厚而高起,表面呈刺狀或絨毛狀突起,粗糙,質(zhì)稍硬,多發(fā)生于牙槽嵴,唇,上腭,口底等 。
潰病狀:白色斑塊上有潰瘍或糜爛。
口腔白斑鑒別診斷:
口腔粘膜白斑的好發(fā)部位為頰唇,次之舌、口角、前庭溝、腭、牙齦也有發(fā)生,患者主觀癥狀有粗糙感,刺痛,味覺減退,局部發(fā)硬,有潰爛史,出現(xiàn)自發(fā)痛及刺激痛。
①白色角化癥:灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片,不高于或微高于粘膜表面,平滑、柔軟無自覺癥狀,去除刺激物,癥狀完全消退。
②白色水腫:透明灰白色光滑的“面紗樣”膜,可部分刮去,晚期表面粗糙有皺紋,多見于前磨牙及磨牙的咬合線部位。
③白色海綿狀斑痣:又稱白皺褶病,為遺傳性成家族性疾患。
④迷脂癥:是皮脂腺錯生在唇頰粘膜上形成的一種無主觀癥狀的疾病。青春期透前后發(fā)生在唇部、頰部粘膜上,有針頭大小、孤立的淡黃色或淡白色球形隆起或扁平丘疹,觸之粗糙,一般無自覺癥狀。
⑤扁平苔癬:變化較快,常有充血、糜爛,有時有皮膚病變。
⑥粘膜下纖維化。以頰、咽、軟腭多見,最初為小水皰與潰瘍,后為淡白色,似云霧狀,并可觸及粘膜下纖維性條索。
⑦梅毒粘膜斑。初為圓形或橢圓形紅斑,隨后表面糜爛,呈乳白色,直徑約0.5~1.0cm,稍高出粘膜表面,中間凹陷,表面軟,下面較硬,假膜不易揭去,損害為黃白色、白堊色,血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片快速試驗(RPP)及梅毒螺旋體血凝素試驗(TPHA)可確。
治療原則:①去除刺激因素如戒煙、禁酒、少吃燙、辣食物,殘根殘冠不良修復(fù)體也應(yīng)除去;②衛(wèi)生宣教;③0.1~0.3%維A酸軟膏局部涂布;④白斑局部可用魚肝油涂擦;⑤對白斑在治療過程中,如有增生、硬結(jié)、潰瘍等改變時,應(yīng)及時手術(shù)切除活檢;⑥中醫(yī)中藥治療。
五 牙齒外傷:
包括牙震蕩、牙脫位、牙折。
⒈牙震蕩:
牙周膜的輕度損傷,不伴牙體組織缺損。
治療:1~2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息,降低咬合,松動患牙應(yīng)固定,受傷后1、3、6、12個月定期復(fù)查,若牙髓壞死,應(yīng)盡快做根治。
⒉牙脫位:
碰撞是最常見的原因,常有疼痛,松動移位,X線顯示,牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬,牙脫位后伴發(fā)癥狀a牙髓壞死;b牙髓腔變窄或消失;c牙根外吸收;d邊緣性牙槽突吸收。
治療:保存患牙是原則:
①部分脫位:局麻下復(fù)位,結(jié)扎固定,定期復(fù)查,牙髓已壞死的應(yīng)及時根治。
②嵌入性牙脫位:復(fù)位后兩周作根治,年輕恒牙不可強行拉出,任其自己萌出。
③完全脫位牙:在30分鐘進(jìn)行再植,脫位后立即放入原位,如牙已落地污染,應(yīng)就地用生理鹽水或自來水沖洗,然后放入原位,如不能立即復(fù)位,可置于舌下或口腔前庭處,也可放在盛有牛奶、生理鹽水和自來水的杯子內(nèi),到醫(yī)院就診,根尖發(fā)育完成的脫位牙,可在復(fù)位3~4周后作根治,若脫位2小時后就診,在體外完成根治,并經(jīng)根面的牙槽窩刮治后復(fù)位,固定。
年輕恒牙完全脫位,復(fù)位及時者,牙髓常能繼續(xù)生存,若就診不及時,只能在體外根治,根面和牙槽窩刮治后再植,固定。
⒊牙折:
包括冠折、根折、冠根聯(lián)合折。
冠折治療:
①缺損少,牙本質(zhì)暴露者,可將銳緣磨光;
②牙本質(zhì)已暴露者,并有輕度敏感者,可行脫敏治療;
③牙髓已暴露的前牙,牙根發(fā)育完成的,可行摘髓術(shù),年輕恒牙行活髓切斷術(shù),牙冠缺損者,可用復(fù)合樹脂或烤瓷修復(fù)。
牙的永久性修復(fù)應(yīng)在受傷后6~8周進(jìn)行。
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