2018臨床考點記憶訣竅：心血管系統(tǒng)（1）

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　　★考點 1　心功能分級(NYNA 分級)

　　1. NYNA 分級

       2.Killip 分級

　　★考點 2　慢性心力衰竭

　　1.左心衰竭

　　(1)癥狀:以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。 ①呼吸困難:勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，端坐呼吸是肺淤血達到一定的程度時，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難是患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，稱“心源性哮喘”。 ②咳嗽、咳痰和咯血:白色漿液性泡沫狀痰為其特點。

　　(2)體征:肺部濕性啰音、慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大及相對性二尖瓣關閉不全的反流性雜音、P 2亢進及舒張期奔馬律。

　　2.右心衰竭

　　(1)癥狀:以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 ①消化道癥狀:胃腸道及肝臟淤血可引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等，是右心衰最常見的癥狀。 ②勞力性呼吸困難。

　　(2)體征:①水腫:特征為首先出現(xiàn)于身體最低的部位②頸靜脈征:頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性③肝臟腫大④心臟體征。

　　3.輔助檢查　X 線檢查是確診左心衰竭肺水腫的主要依據(jù)。

　　4.慢性心力衰竭的藥物治療

　　(1)利尿劑:噻嗪類藥物可引起高尿酸血癥，痛風患者禁用?還可引起高脂、高糖，故糖尿病、高脂血癥患者禁用。

　　(2)血管緊張素轉換酶抑制劑:干咳是這類藥物最常見的副作用。 禁用于妊娠婦女、血肌酐>265μmol/ L、血鉀>5.5 mmol/ L。

　　(3)洋地黃類制劑:是治療心力衰竭的主要藥物。

　?、龠m應證:伴有快速心房顫動/ 心房撲動的收縮性心力衰竭是應用洋地黃的最佳指征。

　?、诓灰耸褂玫那闆r:肥厚型心肌病患者增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學障礙更加嚴重，禁用洋地黃，風濕性心臟病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫患者因增加右心室收縮功能可能加重肺水腫程度而禁用，嚴重竇性心動過緩或房室傳導阻滯患者在未植入起搏器前禁用。

　?、垩蟮攸S毒性反應

　　A.胃腸道反應:如食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐等。 B.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):如視力模糊、黃視或綠視等。

　　C.心臟毒性:主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為室性二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速、房性期前收縮、房顫及房室傳導阻滯等。 快速房性心律失常又伴傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

　　④洋地黃中毒的治療措施

　　A.早期治療和及時停藥是治療關鍵。 B.出現(xiàn)快速性心律失常可應用苯妥英鈉或利多卡因，苯妥英鈉還能與強心苷競爭 Na +-K+ -ATP 酶，恢復該酶的活性，因而有解毒效應。 出現(xiàn)緩慢性心律失?？蓱冒⑼衅?。 C.快速性心律失常伴低鉀血癥時，可予鉀鹽靜脈點滴。 D.電復律一般屬禁忌，因可致室顫。

　　(4)β 受體阻滯劑:禁忌證是重度急性心衰、支氣管痙攣性疾病、嚴重心動過緩、嚴重周圍血管病。

　　★考點 3　急性心力衰竭

　　1.臨床表現(xiàn)　最常見的臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，表現(xiàn)為:①突發(fā)極度的氣急和焦慮，有瀕死感②咳嗽，咳粉紅色泡沫痰③雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音④P 2 亢進，可聞及S 3交替脈是左室收縮力強弱交替所致，為左心衰的重要體征之一⑤肺水腫時胸部 X 線顯示為蝶形肺門，嚴重肺水腫時為彌漫滿肺的大片陰影。

　　2.基本處理

　　(1)體位:病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

　　(2)吸氧:高流量氧氣吸入，增加肺泡內壓，既可加強氣體交換，又可對抗組織液向肺泡內滲透。

　　(3)救治準備:靜脈通道開放，留置導尿管，心電監(jiān)護及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測等。

　　(4)鎮(zhèn)靜:嗎啡 3~5mg，靜脈注射可同時舒張小血管和減輕心臟前后負荷。

　　(5)快速利尿:呋塞米(速尿)20~40mg 于 2 分鐘內靜注，可同時擴張靜脈，有利于肺水腫的緩解。

　　(6)洋地黃類藥物:毛花苷 C 靜脈給藥最適用于有快速心室率的心房顫動并心室擴大伴左心室收縮功能不全者。

　　(7)氨茶堿:對解除支氣管痙攣特別有效，同時有正性肌力作用及擴張外周血管和利尿作用。

　　3.血管擴張劑

　　(1)硝普鈉:為動、靜脈血管擴張劑，可以降低心臟的前后負荷，靜脈注射后 2~5 分鐘起效。 硝普鈉初始劑量為 0.3μg/ (kg

　　(2)硝酸酯類:擴張小靜脈，降低回心血量，降低心臟的前負荷。

　　(3)α 受體拮抗劑:擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負荷?并降低肺毛細血管血壓，減輕肺水腫。

　　★考點 4　竇性心律失常

　　1.竇性心動過速　成人竇性心律的頻率超過 100 次/ 分，為竇性心動過速。 必要時 β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(如地爾硫 )可用于減慢心率。

　　2.竇性心動過緩　成人竇性心律的頻率低于 60 次/ 分，稱為竇性心動過緩。

　　3.病態(tài)竇房結綜合征　其心電圖表現(xiàn)為:

　　(1)持續(xù)而顯著的竇性心動過緩(<50 次/ 分)，并非由于藥物引起。

　　(2)竇性停搏或竇房傳導阻滯。

　　(3)竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存。

　　(4)心動過緩-心動過速綜合征:竇性心動過緩和房性快速性心律失常(如房顫、房撲或房性心動過速)交替發(fā)作。

　　(5)在沒有應用抗心律失常藥物時，心房顫動的心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇性心動過緩和(或)一度房室傳導阻滯。

　　(6)房室交界性逸搏或逸搏性心律。

　　(7)變時功能不全，表現(xiàn)為運動后心率提高不顯著。

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