看似簡單的化驗結果，隱藏致命密碼

　　2017年的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試報名已經開始，在考試之前，想必大家最關心的就是醫(yī)師考試報名、證書領取注冊及復習備考等消息了。醫(yī)學考試在線專門整理匯總了相關信息，希望對大家有所幫助。

　　看似簡單的化驗結果，隱藏致命密碼

　　血常規(guī)和普通生化檢查是醫(yī)生最常開的化驗檢查，但結果出來后，很多人卻不太在意對其仔細的研讀，只是簡單看一下主要結果是否在正常范圍;當結果數值出現異常情況時，也沒有及時請?？漆t(yī)師會診協(xié)助解讀，而是自己憑感覺判斷或者對某些異常結果“視而不見”。殊不知，這種處理檢查單的方式輕則延誤診斷，重則誤診、誤治，甚至還可能因為患者的死亡原因不清而導致醫(yī)療糾紛。

　　病例1未重視血常規(guī)異常終釀悲劇

　　患者，男，16歲，因“胸悶、氣促半天”到某醫(yī)院急診。到急診科時已有血氧飽和度明顯下降、血壓低靠升壓藥物維持。此前20天患者曾有發(fā)熱到附近診所看病，查血常規(guī)白細胞1.3×109/L，血紅蛋白93g/L，血小板總數243×109/L。經過對癥治療3天，熱退，無其他不適，未進一步診治。本次入院前1天，患者已有乏力不適，未引起重視。入院前半天，出現明顯胸悶、氣促，才被家人送到急診科就診。

　　急診科查血常規(guī)：白細胞8.6×109/L，血紅蛋白76g/L，血小板總數24×109/L，中性粒細胞比例10%，單核細胞比例15%，其他細胞比例75%。血小板壓積2～5ug/L，C反應蛋白68g/L。

　　急診以“膿毒癥休克”收入ICU，行床旁X線胸片發(fā)現左側中下肺有大片滲出病灶，即診斷為“重癥肺炎、膿毒癥休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)”。入ICU后即予氣管插管、呼吸機輔助通氣，積極擴容，超大劑量血管活性藥物升壓、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療。

　　醫(yī)生對這個患者治療了近20個小時，措施不可謂不積極，但效果很差，眼看患者血壓一步步降低，血氧飽和度持續(xù)下降，已處于臨終狀態(tài)。家屬找到我，希望我去會診，看能否有最后的希望。接到電話后，我立即驅車前往該醫(yī)院ICU病房，聽取值班醫(yī)師匯報完病情，然后查看了患者，其實已經可以判斷患者活下去的希望極其渺茫。

　　看完患者，再看化驗檢查，發(fā)現患者的胸片表現根本不能用重癥肺炎、ARDS來解釋其呼吸衰竭，也就是說，患者最初就診的時候其呼吸衰竭不是心肺情況導致的，而可能是全身疾病所致。

　　再仔細看其化驗單，血常規(guī)三系有異常。既往健康的16歲男孩，沒有外傷出血、沒有痔瘡、也沒有消化道出血，卻有嚴重的貧血，而且白細胞分類明顯異常?；颊吒文I功能入院時都很好，不像中毒性疾病所致。我當即判斷該患者可能存在嚴重的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，建議骨髓穿刺檢查?？稍撫t(yī)院卻沒有專門的血液科，不能做骨髓穿刺。我便電話聯(lián)系本院急診科主任，拜托其帶著相關工具來給這個孩子做骨穿。

　　當我們血液科主任剛到病房，患者已經心跳驟停，正進行心肺復蘇。我們立即邊復蘇，邊進行骨髓穿刺加活檢。第二天結果出來，是一個M3型的急性白血病。此類白血病病情進展如此迅速，可能是急性肺栓塞或是腫瘤肺部浸潤導致的急性肺損傷、ARDS，也可能是腫瘤產生的大量乳酸，導致的急性嚴重的酸中毒。

　　要是在20天前患者第一次就診時，醫(yī)生開具血常規(guī)化驗檢查后能仔細閱讀其化驗檢查單，對不能解釋的貧血及白細胞降低進行認真思考和分析，或建議患者到血液?？凭驮\，也許患者就能得到及時的診斷和治療，因為M3型急性白血病是可以治愈的。

　　要是患者第二次到急診診治時，醫(yī)生能發(fā)現其血液系統(tǒng)存在的嚴重問題，第一時間將患者從急診直接轉到有能力救治的醫(yī)院搶救，或許患者也能得到及時診斷，能及時糾正酸中毒，接受化療、抗凝等治療，雖不能說一定能挽救患者的生命，但也不是一點機會都沒有。

　　病例2讀血電解質結果尋因終解惑

　　患者，男，21歲，剛退伍不到3個月。因“被家人發(fā)現意識不清半小時”急診入我院。據患者家屬交代病情，患者3個月前退伍后一直住在其姑姑家，沒有工作。入院前當天早上，其姑姑上班前，患者述自己乏力，胸悶不適。姑姑并沒在意，只是囑其在家休息。及至中午其姑姑回家時，發(fā)現患者躺在床上意識不清，立即叫救護車送本院急診。

　　患者到急診科時，生命體征極不穩(wěn)定，血壓230/140mmHg，心率140次/分，嘆息樣呼吸，氧飽和度76%，心電監(jiān)護發(fā)現心電活動情況不穩(wěn)定，有頻發(fā)多源室早，也有多源房早，變化不定。患者非常肥胖，1.70米的個子，體重超過180斤，頸短脖子粗，屬于一個困難插管的患者。

　　急診醫(yī)生初步判斷患者為腦血管意外，正在那里猶豫不決，不知道是先氣管插管保護氣道，還是先去做頭顱CT，正好我路過搶救室，值班醫(yī)生立即抓住我，讓我看看。

　　聽完患者家屬的病情介紹，我立即告訴醫(yī)生，該患者高度懷疑嚴重的低鉀血癥，馬上抽血查血常規(guī)、電解質及其他生化檢查，同時給患者無創(chuàng)通氣改善通氣，建立深靜脈微量泵快速靜脈輸注較高濃度的氯化鉀。半小時后結果出來，患者血鉀1.2mmol/L，血鈉161mmol/L，血氯115mmol/L。繼續(xù)治療半小時，患者心電活動明顯穩(wěn)定，心率降至100次/分，患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度升至96%，意識也逐漸清醒。接下來將患者收入ICU進一步治療。

　　這時，值班醫(yī)生問我了，究竟是什么原因導致患者低血鉀，基礎疾病是什么?

　　我指著患者的電解質化驗單告訴他，患者嚴重低鉀、高鈉高氯血癥，提示嚴重的腎小管酸中毒可能性極大?；颊哌@么年輕，沒有其他病史，需要考慮藥物中毒所致。當患者意識清楚以后，我們進一步詢問病史，答案出來了。

　　原來，患者退伍回家后一直無事，不小心結交一些不良朋友，唆使其大量飲用“XX止咳露”(復方磷酸可待因口服溶液)，患者每天飲用至少3瓶以上。該藥含有一定劑量的可卡因，長期大劑量服用可導致急性腎小管酸中毒。后來患者轉到腎內科進行腎活檢，證實了我們的臨床判斷。

　　如果我們僅僅看到這個患者的低鉀血癥，并進行對癥治療，患者也可以好轉。但若沒注意到其高鈉高氯血癥，并進一步尋找病因，也可能這次對癥治療好，下次患者還會犯病，甚至更加嚴重。

　　小結 化驗結果是診治的依據

　　這兩個病例的診治過程都非常富有戲劇性，對年輕醫(yī)生具有極大的啟發(fā)教育意義。提醒每個初診醫(yī)生，不要忽略我們最常用的一些化驗檢查單中的細節(jié)項目。遇到異常情況，一定要仔細分析原因，不要認為其看似與本次發(fā)病無關或不危及生命安全就輕易放過。

　　有些簡單的化驗結果，可能隱含著重要的基礎疾病診斷信息。注意到這些隱藏的信息，可能有機會在第一時間得出正確的診斷方向，做到真正的對因治療，起到藥到病除的奇效。否則，就會延誤診斷，甚至危及患者生命。既不利于患者診治，危及其生命安全，一旦患者死亡后病因不能得到合理解釋，也易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，給醫(yī)生自己帶來極大風險。

　　如果發(fā)現化驗單的異常情況自己不能做出合理解釋，最好請上級醫(yī)師指點，或者請有經驗的相關?？漆t(yī)師會診，協(xié)助診治。切不可對存在異常的化驗單“視而不見”。

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