祛痰藥用得不少，效果為啥不好呢？

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祛痰藥用得不少，效果為啥不好呢？

　　臨床醫(yī)生在應(yīng)用祛痰藥物時(shí)不僅應(yīng)當(dāng)了解各種呼吸疾病發(fā)生排痰障礙和咳痰增多的機(jī)制，還應(yīng)當(dāng)熟悉各種祛痰藥物的作用機(jī)制和特點(diǎn)，有的放矢地選用各種祛痰藥物，使之各盡所長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效。

　　黏液高分泌是許多急、慢性氣道疾病，如急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張及肺炎等的共同特征，黏液過(guò)度分泌可以引起黏液纖毛系統(tǒng)清除功能障礙和局部防御功能損害，導(dǎo)致氣道阻塞和感染難以控制，直接影響病情的進(jìn)展。

　　祛痰藥物的使用是一種重要的輔助治療措施和對(duì)癥處理辦法，雖然臨床上已廣泛應(yīng)用，但其實(shí)祛痰藥物的使用還有一些問(wèn)題值得探討和學(xué)習(xí)。

　　臨床常用祛痰藥物的分類(lèi)和簡(jiǎn)介

　　祛痰藥物的作用機(jī)制包括：①改善痰液的理化特性，降低痰液黏滯度;②恢復(fù)氣道上皮黏液層的正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)纖毛清除功能;③抑制黏蛋白產(chǎn)生和分泌，破壞痰液中的黏性結(jié)構(gòu)，降低痰液黏滯度;④抗炎性損傷或加強(qiáng)抗菌效果。許多祛痰藥物都是通過(guò)上述一種或多種途徑綜合作用促進(jìn)黏液清除。根據(jù)以上作用機(jī)制，祛痰藥物的分類(lèi)如下：

　　1、刺激性祛痰劑這些藥物大多數(shù)具有揮發(fā)性，對(duì)呼吸道黏膜具有溫和刺激作用，促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時(shí)能濕化氣道，使痰液黏稠度降低。此外，這些揮發(fā)性藥物對(duì)呼吸道還有微弱的抗菌消炎作用。

　　常用的藥物包括桉油、安息香酊、愈創(chuàng)木酚等，使用時(shí)需要稀釋后加熱，蒸汽吸入。應(yīng)注意防止呼吸道黏膜燙傷，同時(shí)避免因藥物濃度過(guò)高而刺激鼻、眼、咽喉，引起局部疼痛、流淚、流涕、咳嗽等。由于這類(lèi)藥物使用不便，其他類(lèi)祛痰藥物廣泛應(yīng)用，目前臨床上很少吸入此類(lèi)藥物，部分已改良為口服劑型。

　　2、惡心祛痰藥口服后能刺激胃黏膜迷走神經(jīng)傳入纖維，引起輕度惡心，反射性興奮支配氣管、支氣管黏膜腺體的迷走神經(jīng)傳出支，促進(jìn)腺體分泌，使痰液稀釋?zhuān)纳起ひ呵宄δ堋４送?，腺體分泌的黏液也可覆蓋于氣道黏膜表面，使黏膜下咳嗽感受器及神經(jīng)末梢所受刺激減少，緩解咳嗽。

　　這類(lèi)藥物主要包括愈創(chuàng)木酚醚、氯化銨、碘化鉀，吐根、遠(yuǎn)志、桔梗及竹瀝也屬于以惡心反射作用為主的祛痰藥物。劑量過(guò)大時(shí)可能會(huì)引起明顯的惡心和嘔吐反應(yīng)。這類(lèi)藥物目前臨床應(yīng)用逐漸減少。

　　3、黏液溶解劑痰液黏稠度與多種因素有關(guān)。其中，酸性糖蛋白起主要作用，其含量多少直接影響痰液的黏稠度。酸性糖蛋白分子由二硫鍵及電荷鍵交叉連接形成凝膠網(wǎng)。痰液中還包含來(lái)自死亡細(xì)胞和細(xì)菌的DNA，DNA可通過(guò)鈣離子與糖蛋白交聯(lián)，融入到凝膠網(wǎng)中，抑制內(nèi)源性蛋白水解酶的活性，使痰液黏稠度增加。另外，痰液的pH值以及鈣離子也在一定程度上影響其黏稠度。

　　因此，目前常用的黏液溶解劑可從以下幾個(gè)方面降低痰液黏稠度，促進(jìn)痰液的排出，按其作用機(jī)制不同可分以下3類(lèi)：

　　1.蛋白分解酶：

　　使糖蛋白的蛋白質(zhì)部分裂解，直接使痰液黏稠度降低。糜蛋白酶是最常用的一種蛋白分解劑，對(duì)氨基酸羥基肽鍵具有分解作用，能使痰液稀釋?zhuān)瑢?duì)膿性或非膿性痰均有效，多用于呼吸道化膿性炎癥時(shí)的祛痰治療。

　　使用霧化吸入治療，以1～2 ml的0.05%溶液霧化吸入，每天2～4次，由于治療中存在過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床應(yīng)用逐漸減少，嚴(yán)重肝臟疾患及凝血功能異常者禁用。另外，鏈道酶和舍雷肽酶兩種藥物需要稀釋后霧化吸入，不便臨床應(yīng)用，因此，目前應(yīng)用少。

　　2.酸性糖蛋白溶解劑：

　　這類(lèi)藥物可使痰液中的酸性糖蛋白的纖維裂解，從而降低痰液黏稠度，代表性的藥物是鏈激酶、溴己新及氨溴索等。溴己新及氨溴索還具有一定鎮(zhèn)咳作用。

　　(1)溴己新：

　　又稱(chēng)必嗽平，其有效成分為鴨嘴花堿衍生物，作用于分泌細(xì)胞內(nèi)的黏液形成階段，破壞類(lèi)黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，同時(shí)還具有一定的惡心、祛痰作用。溴己新對(duì)胃黏膜具有刺激性，可引起惡心、胃部不適等不良反應(yīng)，故潰瘍病患者慎用。此外，偶爾可以引起轉(zhuǎn)氨酶短時(shí)升高。

　　(2)氨溴索：

　　為溴已新的衍生物，其作用較溴已新更強(qiáng)。氨溴索可以增加漿液腺分泌，調(diào)節(jié)支氣管腺體分泌，從而降低痰液黏稠度，還可刺激Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，促進(jìn)支氣管上皮修復(fù)，改善纖毛上皮黏液層的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，增加抗菌藥物的局部滲透性，不良反應(yīng)為偶見(jiàn)輕微胃腸道反應(yīng)和皮疹。

　　3.二硫鍵裂解劑：

　　此類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)中具有含巰基的氨基酸，通過(guò)巰基與黏蛋白的二硫鍵互換作用使黏蛋白分子裂解，同時(shí)對(duì)脫氧核糖核酸纖維有一定裂解作用，從而降低痰液的黏稠度，代表性藥物有乙烯半胱氨酸、羧甲基半胱氨酸，此外，這類(lèi)藥物的機(jī)制還可能包括抗炎性損傷和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用。

　　(1)乙烯半胱氨酸：

　　可應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等。此類(lèi)藥物具有特殊的硫磺氣味，對(duì)呼吸道有刺激性，可引起惡心嘔吐和嗆咳等，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣，所以，支氣管哮喘患者應(yīng)慎用這類(lèi)藥物。其產(chǎn)品有片劑、顆粒劑和泡騰片等。

　　(2)羧甲司坦：

　　作用與乙酰半胱氨酸相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少，用于多種疾病引起的痰液黏稠及咳痰困難。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)預(yù)防性口服羧甲司坦能夠減少慢性阻塞性肺疾病的急性加重，明顯改善患者生命質(zhì)量，適合于發(fā)展中國(guó)家慢性阻塞性肺疾病患者長(zhǎng)期應(yīng)用。

　　(3)厄多司坦：

　　其結(jié)構(gòu)中含有封閉的巰基，在體內(nèi)可被代謝成為具有活性的游離巰基衍生物而發(fā)揮作用，同樣具有黏液調(diào)節(jié)和黏液溶解作用，并能明顯提高抗菌藥物的局部濃度，增加抗菌活性及局部作用，廣泛應(yīng)用于急、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎和手術(shù)后。由于其能夠清除自由基活性，因此對(duì)吸煙者的自由基損傷具有抑制作用。

　　(4)福多司坦：

　　屬于祛痰藥物中的黏液溶解劑，是L-半胱氨酸類(lèi)的衍生物，分子中含有巰基，祛痰作用全面而顯著，具有以下特點(diǎn)：①控痰：抑制杯狀細(xì)胞過(guò)度增生，避免黏液高分泌;②化痰：屬于半胱氨酸衍生物，含有巰基可直接溶解黏液;③排痰：增加纖毛擺動(dòng)，增強(qiáng)排痰效果;④稀痰：稀釋痰液。

　　臨床研究顯示福多司坦對(duì)多種氣道疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等均有很好的祛痰效果，此外最新研究結(jié)果還顯示，福多司坦具備高效的抗氧化性和抗炎性，在慢性阻塞性肺疾病的治療中是一種具有應(yīng)用前景的藥物。

　　4、其他祛痰藥物揮發(fā)性植物油也是祛痰藥物的一類(lèi)，代表性藥物為稀化黏素，系桃金娘科樹(shù)葉的標(biāo)準(zhǔn)提取物，又稱(chēng)桃金娘油。其可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)排痰：①調(diào)節(jié)氣道分泌，增加漿液比例，改善黏液清除功能;②調(diào)整黏液pH值，降低黏稠度;③促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，加快黏液運(yùn)送;④具有一定抗炎和殺菌作用。主要不良反應(yīng)為消化道不良反應(yīng)。

　　臨床醫(yī)生在應(yīng)用祛痰藥物時(shí)不僅應(yīng)當(dāng)了解各種呼吸疾病發(fā)生排痰障礙和咳痰增多的機(jī)制，還應(yīng)當(dāng)熟悉各種祛痰藥物的作用機(jī)制和特點(diǎn)，有的放矢地選用各種祛痰藥物，使之各盡所長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效。

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