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原因 |
具體內(nèi)容 |
管理缺失 |
工作流程和環(huán)境的缺陷,如環(huán)境嘈雜、未執(zhí)行雙人核對(duì)制度 |
培訓(xùn)缺失,醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物的使用、注意事項(xiàng)、禁忌證不了解 |
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醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的患者用藥教育不全面 |
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認(rèn)知缺失或障礙 |
老年人、癡呆、精神病等特殊患者發(fā)生用藥錯(cuò)誤 |
操作失誤(行為因素) |
溝通失誤:字跡潦草、藥名讀音相似、劑量或單位錯(cuò)誤、縮寫引起誤解 |
劑量計(jì)算錯(cuò)誤,兒童用藥中較為嚴(yán)重 |
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藥物的服用時(shí)間、途徑或劑型錯(cuò)誤 |
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其他因素 |
產(chǎn)品缺陷:標(biāo)簽表示不當(dāng)或包裝分辨率低等方面 |
患者因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而自行換藥或停藥 |
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