中西醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學考點之休克

休克的分類

休克可根據(jù)血流動力學狀態(tài)改變的特點分為4種，即低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。

1.低血容量性休克　由于血液、體液或兩者同時丟失，導致有效循環(huán)血容量減少，心室舒張末期充盈壓下降，其結果是心排血量不足、低血壓。

2.心源性休克　因為心肌損傷或心臟結構異常導致心功能嚴重下降，心排血量和血壓均下降。

3.分布性休克　是心排血量的分配異常。周圍血管擴張是該型休克的特點，血管阻力下降，心排血量正常或輕度升高，但血壓降低。

4.梗阻性休克　因為心外血管回路的血流受阻和/或心排血通路梗阻，導致心室舒張末期充盈不足或因為后負荷增加導致收縮功能下降，進一步引起心排血量和血壓下降，如縮窄性心包炎、心臟壓塞、肺栓塞等。

休克中醫(yī)病因病機

厥脫，不外邪氣閉阻和正氣耗脫兩方面。正氣耗脫則必致氣血不暢;邪氣閉阻，亦可耗損氣陰，所以本證實為虛實兼夾，以虛為主之候。

休克臨床表現(xiàn)

1.MODS MODS是休克的主要死因之一。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3.心血管系統(tǒng)

4.肺部休克

5.腎 急性腎衰竭

6.消化系統(tǒng)

7.血液系統(tǒng)

8.免疫系統(tǒng)

9.代謝

休克西醫(yī)病因病理與發(fā)病機制

病因

1.失血與失液。

2.燒傷。

3.創(chuàng)傷。

4.感染。

5.過敏。

6.急性心力衰竭。

7.強烈的神經(jīng)刺激。

病理和發(fā)病機制

1.氧和能量代謝 血紅蛋白經(jīng)過肺毛細血管時，與氧分子結合，動脈血氧飽和度(SaO2)為100%。

2.機體代償機制 休克的血流動力學異常一旦出現(xiàn)，機體即啟動一系列代償機制以期望維持有效的組織灌注。

休克機體的代償機制包括以下幾種：

(1)小動脈血管收縮導致皮膚、骨骼肌和臟器血流再分布。

(2)增加心率和心肌收縮力，增加心排血量。

(3)靜脈容量血管收縮，增加靜脈回流。

(4)血管活性激素釋放，以增加小動脈和靜脈的張力。

(5)抗利尿激素釋放，同時激活腎素-血管緊張素軸，增加水鈉潴留，維持血容量。

休克診斷與鑒別診斷

休克診斷

1.有誘發(fā)休克的病因。

2.意識異常。

3.脈搏細速，超過100次/分或者不能觸及。

4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間>2秒)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿。

5.收縮壓<80mmHg。

6.脈壓<20mmHg。

7.原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。

符合1、2、3、4中的2項，或者5、6、7中1項者，可以診斷為休克。

休克鑒別診斷

低血壓與休克的鑒別 低血壓是休克的重要臨床表現(xiàn)之一，但低血壓的患者并非都是休克。—般認為，正常人肱動脈血壓<90/60mmHg為低血壓。低血壓是一種沒有休克病理變化的良性生理狀態(tài)，與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。

休克西醫(yī)治療

從休克的臨床表現(xiàn)可以看出，休克可導致全身各個器官系統(tǒng)的缺血缺氧性損害，所以對休克的治療要采取綜合性措施，即在糾正休克狀態(tài)的同時要針對病因進行有效的治療。主要包括支持生命器官的微循環(huán)灌注、改善代謝和保護器官功能等。

(一)一般處理

1.監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志和尿量等。

2.開放靜脈通路，通常需要開放兩條靜脈通路，以利于補液和藥物治療。

3.休克患者均需要吸氧，以改善組織缺氧，可以使用鼻導管或面罩吸氧，必要時可以使用呼吸機輔助呼吸。

(二)針對病因的治療

積極處理導致休克的病因是整個治療的關鍵，與糾正休克狀態(tài)的治療應該是同步的。糾治病因可以避免休克進一步加重，糾正休克狀態(tài)可以減少生命器官的損害，兩者缺一不可。

(三)液體復蘇治療

液體復蘇是各類休克的基本治療(心源性休克要慎重)。休克液體復蘇的基本原則如下：

1.液體種類和性質(zhì) 復蘇所用的液體分為晶體液和膠體液。需要注意的是，休克時慎用葡萄糖溶液，因為輸入后不能擴容，并且進入機體后葡萄糖轉(zhuǎn)化為水，大量水分進入細胞內(nèi)，可引起細胞水腫。同時在急性應激狀態(tài)時血糖常常升高，葡萄糖耐量下降，如果大量輸入外源性葡萄糖，可使高血糖不易控制，并加重代謝紊亂。

2.晶體液和膠體液的選擇 目前認為，選擇膠體液或晶體液擴容同樣有效，尚無優(yōu)劣之分。重要的是，液體量要達到足夠的充盈壓以改善組織的灌注程度。

3.輸液推薦意見 最初1小時的補液量按10～20ml/kg輸入，補液總量應視患者的具體情況及其心腎功能狀況而定，在補液初期因補液量大、速度快，應嚴密觀察患者血壓、心率情況以避免發(fā)生心力衰竭。有條件時應行中心靜脈壓(CVP)或肺毛細血管楔壓(PCWP)的監(jiān)測，以避免在大量補液時發(fā)生肺水腫。

(四)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂

(五)血管活性藥物的使用

1.多巴胺

2.去甲腎上腺素

3.腎上腺素

4.抗膽堿能藥物

(六)糖皮質(zhì)激素的使用

糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥反應和在一定程度上穩(wěn)定細胞膜及溶酶體膜的作用。目前還認為大劑量使用糖皮質(zhì)激素具有更廣泛的功能。

(七)防治MODS

休克中醫(yī)辨證論治

1.氣陰耗傷

證候：精神萎靡，面色蒼白，氣短息促，心煩口渴，汗出熱黏或汗出肢冷，甚則大汗淋漓，喘喝，神昏，舌紅或淡紅，脈細數(shù)無力，或見脈散大。

治法：益氣固脫，斂陰生脈。

方藥：生脈散。

2.真陰衰竭

證候：神志恍惚，心悸或慌亂，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，或見身熱心煩，四肢溫暖，舌光干枯無苔，脈虛數(shù)或結、代。

治法：育陰潛陽，復脈救逆。

方藥：三甲復脈湯加減。

3.陽氣暴脫

證候：神志淡漠或神志不清，面色蒼白或青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，息促氣微，體溫不升，舌淡，脈微欲絕或不能觸及。

治法：回陽救逆。

方藥：四逆湯加味。

4.熱毒熾盛

證候：兼見壯熱，口渴，煩躁，舌紅苔黃燥，脈沉細而數(shù)或沉數(shù)。

治法：清里泄熱解毒。

方藥：黃連解毒湯。

5.氣滯血瘀

證候：兼見口唇青紫，皮膚瘀斑，腹脹，胸悶，氣促，舌暗紫，脈沉細澀或結、代。

治法：理氣開閉，活血通脈。

方藥：四逆散合血府逐瘀湯加減。

6.心氣不足

證候：兼見怔忡不安，氣短而促，舌淡，脈細而促或結、代。

治法：補養(yǎng)心氣。

方藥：炙甘草湯加減。