中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學基礎復習重點：病歷與診斷方法

病歷書寫的格式和內容

門診病歷

  1.門診病歷首頁要逐項填寫，要注明科別，如有錯誤或遺漏應予更正及補充。

  2.每次診療均寫明年、月、日。必要時注明時刻。

  3.初診病歷的書寫要注意以下事項：

①病歷重點為主訴、現(xiàn)病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關的內容。

②系統(tǒng)體格檢查(一般狀況、心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等)，逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關的陰性體征，應重點記載。對專科情況，應詳細記載。

③輔助檢查

④結合病史、體檢、輔助檢查，提出初步診斷。

⑤處理包括所有藥品(品名、劑量、用法及所給總量)，特殊治療，生活注意點，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。

  4..復診病歷重點記錄上次就診后病情變化、藥物療效與反應及送檢結果。復查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最后為復診后的處理。

  5.每次記錄醫(yī)師均需簽署全名。

住院病歷

  書寫完整的住院病歷應在24小時內完成。

1.主要內容：

  1)一般情況，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址(工作單位)、出生地、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。

  2)病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史。

  3)體格檢查

  4)實驗室及其他檢查

  5)摘要

  6)初步診斷

  7)記錄者簽名

2.入院記錄內容同住院病歷，但重點要突出，更簡要。

3.病程記錄

4.會診記錄

5.轉科記錄

6.出院記錄

7.死亡記錄

1、必須于入院當日完成的病歷記錄內容是()

【正確答案】C

A、會診記錄

B、轉科記錄

C、首次病程記錄

D、特殊檢查結果及其分析

E、各級醫(yī)師對診斷及治療的意見

2、書寫“體格檢查”部分的內容時，首先應當書寫的是()

【正確答案】C

A、一般情況

B、皮膚、黏膜

C、生命體征

D、淋巴結

E、頭部及其器官

3、如因舊病復發(fā)而再次住院，以下在記錄中可以從略的是(    )

【正確答案】A

A、既往史、個人史

B、主訴

C、入院前的詳細病情

D、現(xiàn)病史

E、診斷與治療經(jīng)過

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