兒童頑固性腹瀉，需要警惕腫瘤!

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　　兒童頑固性腹瀉，需要警惕腫瘤!

　　年輕臨床醫(yī)生遇到無法解釋的兒童頑固性腹瀉時，不能想當(dāng)然以為是較常見的食物不耐受、感染性腹瀉、慢性腹瀉-腸吸收不良綜合征以及炎癥性腸病等疾病。

　　病史簡介

　　2歲的“天天”，曾經(jīng)是身體倍兒棒，生長發(fā)育良好，從來不挑食的男寶寶。

　　2個月前，“天天”不知什么原因，開始出現(xiàn)間歇性腹瀉，呈水樣便，無粘液無血絲及血塊，每日大便次數(shù)超過3次，甚至有時一天超過10次。

　　“天天”媽媽帶他到多家醫(yī)院門診，做了各種檢查，比如大便培養(yǎng)、輪狀病毒檢測、諾如病毒檢測、艱難梭菌毒素檢測、寄生蟲及蟲卵檢查，結(jié)果均為陰性。多次檢查血常規(guī)也無異常。

　　曾經(jīng)有家醫(yī)院給予“天天”抗腸道寄生蟲試驗性治療，腹瀉癥狀仍然沒有改善。久經(jīng)輾轉(zhuǎn)，“天天”來到了我們醫(yī)院就診。

　　再次和“天天”媽媽詢問病史，孩子以前沒有特殊病史，也沒有反復(fù)腹瀉的病史，也沒有反復(fù)濕疹，家里也沒有變態(tài)反應(yīng)性疾病的家族史。

　　給“天天”進(jìn)行體格檢查，孩子體溫正常，體重在第25百分?jǐn)?shù)，精神尚可，反應(yīng)好。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺查體未見明顯異常。腹部平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。直腸指檢正常，指套無紅染。四肢查體無異常發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

　　給“天天”化驗血常規(guī)無明顯異常，生化提示乳酸脫氫酶輕度升高，血鉀降低，尿常規(guī)未見異常。再次行便細(xì)菌、病毒培養(yǎng)，蟲卵及寄生蟲檢查，艱難梭菌毒素A和毒素B檢測均為陰性，賈弟鞭毛蟲和隱孢子蟲的糞便抗原檢測也為陰性。尿半乳糖苷酶也未提示乳糖不耐受。給寶寶短暫禁食，腹瀉仍然沒有改善。

　　到目前為止，“天天”腹瀉相關(guān)的檢查可以說是已經(jīng)是非常完善了，可是仍然解釋不了每天至少3次以上的水樣便。家長心理著急，而做醫(yī)生更是焦急萬分。

　　難道還有什么潛在的物質(zhì)導(dǎo)致他反復(fù)腹瀉么?憑著對兒童實體腫瘤的診治經(jīng)驗，我半信半疑的給孩子做了個腹部超聲，結(jié)果果然如我所猜想的那樣。

　　腹部超聲提示左腹膜后腎上腺區(qū)實性包塊，腫物存在散在鈣化。

　　再對他進(jìn)行血管活性腸肽濃度檢測，其濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常值。

　　對“天天”進(jìn)行左腹膜后腫物切除，術(shù)后病理提示為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。術(shù)后“天天”腹瀉癥狀消失，復(fù)測血管活性腸肽數(shù)值正常。“天天”頑固性腹瀉的神秘面紗終于揭開，久違的笑容也再次出現(xiàn)在家長的臉上。

　　回顧這個病例，該患兒感染性腹瀉的相關(guān)檢查已經(jīng)非常完備，可基本排除。而患兒大便黃色水樣便，無血無膿，炎癥性腸病和乳糜瀉也可以基本排除。對其進(jìn)行短暫禁食，患兒腹瀉仍然沒有改善，說明該患兒腹瀉為分泌性腹瀉而非滲透性腹瀉。引起這種分泌性腹瀉的物質(zhì)最常見的就是血管活性腸肽，在成年人中該物質(zhì)多由胰島腫瘤細(xì)胞異常分泌，而兒童多由于神經(jīng)源性腫瘤異常分泌。

　　該患兒最終診斷是腹膜后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，屬于起源于交感鏈神經(jīng)嵴的腫瘤，手術(shù)切除后腹瀉癥狀消失，血管活性腸肽水平下降，也就可以解釋為什么他之前會出現(xiàn)如此頑固的腹瀉。

　　因神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤屬于良性腫瘤，手術(shù)完整切除后無需放化療，動態(tài)復(fù)查便可。除神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤外，神經(jīng)母細(xì)胞瘤也可以分泌血管活性腸肽，導(dǎo)致頑固性腹瀉。若術(shù)后病理提示神經(jīng)母細(xì)胞瘤，因其為惡性腫瘤，術(shù)后切除后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險，依據(jù)其危險度，需要進(jìn)一步放化療等治療。

　　年輕臨床醫(yī)生遇到無法解釋的兒童頑固性腹瀉時，不能想當(dāng)然以為是較常見的食物不耐受、感染性腹瀉、慢性腹瀉-腸吸收不良綜合征以及炎癥性腸病等疾病。如果患兒禁食72小時后腹瀉仍不改善，高度提示是分泌性腹瀉，有可能是兒童相對少見的先天性疾病或副腫瘤性疾病。

　　腫瘤可以分泌血管活性腸肽，而其作為神經(jīng)遞質(zhì)，可以引起患兒分泌性腹瀉，進(jìn)而導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。兒童和成人不同，分泌血管活性腸肽的腫瘤多數(shù)為神經(jīng)源性腫瘤，而成人多為胰島細(xì)胞腫瘤所致。

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