醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求

      ★及時(shí) 不可提早或拖延，更不能漏記。如因搶救未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，同時(shí)記明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

      ★準(zhǔn)確、真實(shí) 內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實(shí)，描述應(yīng)詳細(xì)、客觀。

      ★完整 醫(yī)療和護(hù)理文件的眉欄、頁(yè)碼、各項(xiàng)記錄必須逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，避免遺漏，記錄者應(yīng)簽上全名，以明確職責(zé)。醫(yī)療和護(hù)理文件不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。

      ★簡(jiǎn)明扼要 內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)確切

      ★清晰 書(shū)寫(xiě)醫(yī)療和護(hù)理記錄應(yīng)使用紅、藍(lán)墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字，以保持文件的整潔。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫(huà)雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確文字并簽全名。