2020婦產(chǎn)科主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐》案例分析題：妊娠合并癥

　　婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試當(dāng)中，專業(yè)實(shí)踐是很重要的一個科目，所波及到的知識點(diǎn)多，不同知識點(diǎn)考察方式是不一樣的，案例分析題是難度較大的題目，醫(yī)學(xué)考試在線小編整理相關(guān)試題，希望對于各位考生有所幫助。

　　1、孕婦，23歲，因“停經(jīng) 34+2 周，活動后憋喘、氣促1天”入院。否認(rèn)既往哮喘病史，昨日輕微活動后即感不適，休息后無不適，夜間可平臥，查體：T36.8℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 128/88mmHg，口唇輕度發(fā)紺，無杵狀指。聽診：雙肺呼吸音略粗，雙肺底聞及少許濕啰音，心律規(guī)整，第二音亢進(jìn)，胸骨左緣第二肋間聞及3/6收縮期噴射性雜音。宮高29cm，ROA，F(xiàn)HR;140次/分，雙下肢水腫，未觸及宮縮。

　　<1> 、要確診，需要對患者進(jìn)行以下哪些檢查

　　A、心導(dǎo)管檢查

　　B、超聲心動圖

　　C、孕期超聲

　　D、胸片

　　E、心電圖

　　F、凝血五項(xiàng)

　　<2> 、該患者心電圖示：P波增高，電軸右偏，不完全性右柬支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖示：房間隔缺損，室間隔收縮期異常向前運(yùn)動，肺動脈壓50mmHg，目前該患者的臨床診斷為

　　A、34+2周妊娠

　　B、急性左心衰竭

　　C、妊娠合并先天性心臟病

　　D、房間隔缺損

　　E、室壁運(yùn)動不良

　　F、妊娠期早期心衰

　　G、肺動脈高壓

　　H、呼吸衰竭

　　<3> 、對該患者進(jìn)行以下產(chǎn)科處理，正確的包括哪些

　　A、立即行急癥剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠

　　B、限制食鹽攝入量，記24小時出入量

　　C、臍血流檢測

　　D、休息，避免勞累及情緒激動

　　E、NST檢查

　　F、控制心衰

　　G、誘發(fā)宮縮經(jīng)陰試產(chǎn)

　　H、心衰控制后行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠

　　<4> 、該患者于34+5周剖宮產(chǎn)終止妊娠，薪生兒Apgar評分;1分鐘5分，5分鐘7分，10分鐘8分，對于該患者術(shù)后的處理，正確的是

　　A、心電監(jiān)護(hù)檢測生命體征

　　B、限制輸液量，記24小時出入量

　　C、新生兒評分可，可以母乳喂養(yǎng)

　　D、休息，避免勞累及情緒激動

　　E、觀察宮縮及陰道流血情況

　　F、嚴(yán)密觀察24小時，若無心衰發(fā)生，

　　則產(chǎn)褥期無需檢測心衰

　　G、預(yù)防血栓形成

　　H、預(yù)防感染

　　I、應(yīng)用卡前列素預(yù)防產(chǎn)后出血

　　<5> 、患者術(shù)后4小時突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺明顯加重，T 37.4℃，P120次/分，R28次/分，BP100/78mmHg，Sa0281%，頸靜脈充盈明顯，D-二聚體6500μg/L，肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白均大致正常，此時最有可能發(fā)生的是

　　A、急性右心衰竭

　　B、急性右心衰竭

　　C、羊水栓塞

　　D、肺動脈栓塞

　　E、自發(fā)性氣胸

　　2、患者張××，女性，22歲，農(nóng)民。G2P0A1L0因“停經(jīng)35”周，規(guī)律性下腹痛3小時”入院?；颊咦栽V有先天性心臟病(法洛四聯(lián)癥)病史，未行手術(shù)矯正。孕期生活可自理。近一周輕微活動后即感不適，休息后可緩解。夜間可平臥。查體：T36.6℃，P90次/分，R 20次/分，BP 135/86mmHg?？诖?、甲床輕度紫紺，杵狀指。心臟聽診：心律規(guī)整，心音低鈍，胸骨左緣第3、4肋間聞及4/6級噴射性收縮期雜音。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音。腹部膨隆，宮高29cm，LOA，F(xiàn)HR130次/分。水腫+。宮縮規(guī)律，30”/4～5’，陰道檢查：先露為頭，S-1，宮口開大2+cm，羊膜囊突。骨盆內(nèi)測量正常。

　　<1> 、關(guān)于法洛四聯(lián)癥。其心臟結(jié)構(gòu)異常包括以下哪些方面

　　A、房間隔缺損

　　B、室間隔缺損

　　C、動脈導(dǎo)管未閉

　　D、肺動脈口狹窄

　　E、左室流出道梗阻

　　F、右心室肥大

　　G、左心室肥大

　　H、右心房肥大

　　I、左心房肥大

　　J、主動脈騎跨

　　<2> 、對該患者，正確的產(chǎn)科處理應(yīng)包括哪些

　　A、心電監(jiān)護(hù)

　　B、吸氧

　　C、觀察產(chǎn)程進(jìn)展，經(jīng)陰試產(chǎn)

　　D、預(yù)防性應(yīng)用抗生素

　　E、給予地西泮

　　F、及時發(fā)現(xiàn)并處理早期心衰

　　G、人工破膜

　　H、靜點(diǎn)縮宮素加強(qiáng)宮縮

　　I、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

　　J、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，在連續(xù)性硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

　　<3> 、關(guān)于法洛四聯(lián)癥。其心臟結(jié)構(gòu)異常包括以下哪些方面在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，患者自訴出現(xiàn)排便感，行陰道檢查：宮閃開全，先露S+2，胎膜已破，矢狀縫位于1-7點(diǎn)，小囟位于1點(diǎn)處。此時正確的處理措施為

　　A、立即接原計(jì)劃進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)

　　B、順其自然待其分娩

　　C、囑患者宮縮時用力屏氣，增加腹壓

　　D、由助產(chǎn)士按壓宮底助娩胎兒

　　E、產(chǎn)鉗助產(chǎn)

　　F、胎頭吸引器助產(chǎn)

　　G、估計(jì)胎兒較小，不必行會陰側(cè)切術(shù)

　　H、胎兒娩出后立即腹部壓沙袋

　　I、胎兒娩出后給予鎮(zhèn)痛劑

　　<4> 、患者產(chǎn)后10小時，已自解小便，宮縮好，陰道流血不多。突然出現(xiàn)劇烈胸痛，煩躁不安，呼吸急促，呼吸困難，紫紺加重。心電監(jiān)護(hù)：P 110次/分;R 25次/分;BP 100/65mmHg。SaO284%。查體：頸靜脈充盈，肺動脈第二音亢進(jìn)。D二聚體1100μg/L。心梗三項(xiàng)大致正常。此時最有可能發(fā)生的是

　　A、急牲左心衰竭

　　B、急性右心衰竭

　　C、急性心肌梗死

　　D、支氣管哮喘

　　E、肺栓塞

　　F、羊水栓塞

　　G、主動脈夾層

　　H、氣胸

　　<5> 、經(jīng)確定患者發(fā)生了肺栓塞，作為臨床診斷肺栓塞最準(zhǔn)確的方法是

　　A、D二聚體

　　B、心電圖

　　C、心臟彩超

　　D、胸片

　　E、CT

　　F、MRI

　　G、肺動脈造影

　　H、心導(dǎo)管檢查

　　3、患者李××，女性，34歲。G1P0A0L0。因“停經(jīng)30周，發(fā)現(xiàn)羊水過多2周，憋悶不能平臥1日”入院?；颊咂剿伢w健，無重大病史可載。既往月經(jīng)規(guī)律，未行常規(guī)產(chǎn)前檢查。2周前超聲檢查示：“單胎頭位，BPD：7.9cm，胎盤位于子宮前壁，下緣距宮頸內(nèi)口9cm，胎盤Ⅰ級，AFI：25。”口服吲噪美辛，效果不佳。近一日腹脹，憋悶不能平臥就診。入院查體：T：36。6℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：135/80mmHg。神志清。心肺(-)，腹部膨隆，宮高34cm，腹圍96cm，子宮張力大，胎位捫診不清。胎心遙遠(yuǎn)，150次/分。水腫+。復(fù)查B超：AFI：29。

　　<1> 、患者入院診斷為羊水過多，根據(jù)現(xiàn)有臨床資料，在病因?qū)W上尚需要進(jìn)一步排除的異常情況不包括

　　A、胎兒畸形

　　B、胎盤臍帶病變

　　C、妊娠合并糖尿病

　　D、母兒血型不合

　　E、重度胎兒水腫

　　F、宮內(nèi)發(fā)育遲緩

　　G、重度貧血

　　H、急性肝炎

　　I、甲亢

　　J、慢性腎病

　　K、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　<2> 、患者入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：空腹血糖6.4mmol/L。追問病史，其母親患有2型糖尿病10+年，口服降糖藥治療。為了進(jìn)一步朗確診斷GDM，最合理的方法首選為

　　A、GCT

　　B、OGTT

　　C、復(fù)查空腹血糖

　　D、糖化血紅蛋白

　　E、尿糖

　　F、尿酮體

　　<3> 、復(fù)查空腹血糖5.4mmol/L，進(jìn)一步的診斷方法首選

　　A、GCT

　　B、OGTT

　　C、復(fù)查空腹血糖

　　D、糖化血紅蛋白

　　E、尿糖

　　F、尿酮體

　　<4> 、患者診斷為妊娠期糖尿病，以下治療措施正確的是

　　A、運(yùn)動療法

　　B、飲食控制

　　C、應(yīng)用胰島素治療

　　D、監(jiān)測血糖譜

　　E、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)

　　F、監(jiān)測腎功能

　　G、口服羅格列酮

　　H、羊膜腔穿刺放羊水，≤500ml/h，<1500ml/次

　　I、羊膜腔穿刺放羊水，≤1500ml/h，<3000ml/次

　　J、繼續(xù)應(yīng)用吲哚美辛

　　K、放羊水后應(yīng)崩硫酸鎂抑制宮縮

　　<5> 、患者經(jīng)對癥處理，羊水過多的癥狀有所緩解。經(jīng)飲食控制5天，測血糖譜：早餐前血糖5.9mmol/L，早餐后2小時血糖7.8mmol/L，中餐前血糖5.4mmol/L，中餐后2小時血糖6.8mmol/L，晚餐前血糖6.1mmol/L，晚餐后2小時血糖8.1mmol/L，晚10點(diǎn)血糖5.6mmol/L。進(jìn)一步治療措施正確的是

　　A、維持原飲食控制方案

　　B、進(jìn)一步嚴(yán)格控制飲食

　　C、首選口服降糖藥

　　D、胰島素治療

　　E、監(jiān)測血糖及酮體

　　F、注意防止發(fā)生低血糖

　　G、注意防止發(fā)生酮癥酸中毒

　　4、患者孫××，女性，22歲，農(nóng)民。G1P0A1L0因“停經(jīng)33周，食欲差、惡心嘔吐7天，加重2天”入院?；颊咂剿伢w健，無重大病史可載。既往月經(jīng)規(guī)律，定時產(chǎn)前檢查，無異常情況，無藥物治療史。3周前有不潔飲食史。7天前出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲差，乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：AST 2165 U/L，ALT 3210U/L，TBIL 189μmol/L，DBIL 106μmol/L，GLU 4.3mmol/L，ALB 26/L。近2日癥狀加重，不能進(jìn)食，皮膚黃染。入院查體：T 36.6℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 135/80mmHg。神志清，精神差。全身皮膚、黏膜黃染，并散在瘀斑。心肺(-)，腹部膨隆，肝臟肋下未及。移動性濁音(+)。宮高30cm，腹圍86cm，LOA，胎心156次/分。輔助檢查：AST 665 U/L，ALT 910U/L，TBIL48%mol/L，DBIL：206μmol/L，ALB 20.8/L。乙肝抗原抗體五項(xiàng)指標(biāo)陰性。

　　<1> 、根據(jù)現(xiàn)有臨床資料，初步診斷考慮最可能的疾病

　　A、妊娠合并重癥肝炎

　　B、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

　　C、妊娠期急性脂肪肝

　　D、HELLP綜合征

　　E、藥物性肝損害

　　F、肝腎綜合征

　　<2> 、為進(jìn)一步明確診斷、評估病情，指導(dǎo)治療，以下哪些檢查沒有必要進(jìn)行

　　A、HAV-IgM

　　B、HCV-IgM

　　C、HDV-IgM

　　D、HEV-IgM

　　E、血常規(guī)

　　F、凝血功能檢查及D-DIMER

　　G、腎功能

　　H、血生化

　　I、尿常規(guī)

　　J、血氨

　　<3> 、患者進(jìn)一步檢查，HEV-IgM陽性。凝血功能：PT 30秒;APTT 89秒，F(xiàn)ib 0.56g/L。肝腎功：AST 465U/L，ALT 610U/L，TBIL 589μmol/L，DBIL 306μmol/L，ALB 20.8g/L。BUN 10.1mmol/L，Cr 112mmol/L。此時患者出現(xiàn)肝性腦病，陷入昏迷。產(chǎn)科檢查，LOA，F(xiàn)HR：166次/分。以下處理哪些是不正確的

　　A、監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)護(hù)理

　　B、保肝治療

　　C、補(bǔ)充凝血因子

　　D、應(yīng)用左旋多巴

　　E、維持氨基酸平衡

　　F、控制液體入量，應(yīng)用速尿

　　G、降低顱內(nèi)壓

　　H、控制及降低血氨

　　I、立即剖宮產(chǎn)終止妊娠

　　J、經(jīng)上述治療24小時，控制病情，及時剖宮產(chǎn)

　　K、立即水囊引產(chǎn)終止妊娠

　　答案

　　案例分析題

　　1、<1>、【正確答案】 BE

　　<2>、【正確答案】 ACDFG

　　【答案解析】

　　患者超聲心動圖檢查確診房間隔缺損，以及肺動脈壓50mmHg，大于25mmHg，確定肺動脈高壓的診斷;患者臨床表現(xiàn)：輕微活動后即感不適，雙肺呼吸音略粗，雙肺底聞及少許濕哆音，提示妊娠期早期心衰。

　　<3>、【正確答案】 BDFH

　　【答案解析】

　　根據(jù)患者輕微活動后即感不適，傣息后無不適的臨床表現(xiàn)，心功能分級為Ⅲ級，不宜經(jīng)陰分娩，宜放寬剖宮產(chǎn)指證。控制心衰后剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　<4>、【正確答案】 ABDEGH

　　【答案解析】

　　患者心功能分級為Ⅲ級，不宜哺乳，產(chǎn)后3天內(nèi)是發(fā)生心力衰竭的危險期，且產(chǎn)后出血、感染及血栓檢塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易誘發(fā)心力衰竭;卡前列素禁用于活動性心、肺、腎疾病。

　　<5>、【正確答案】 D

　　2、<1>、【正確答案】 BDFJ

　　【答案解析】

　　法洛四聯(lián)癥是指室間隔缺損、肺動脈口狹窄、主動脈騎跨與右心室肥大四種情況并存的先天性心血管畸形。

　　<2>、【正確答案】 ABDFJ

　　【答案解析】

　　患者右向左分流的先心病，未經(jīng)手術(shù)矯治，心功能Ⅲ級。已經(jīng)臨產(chǎn)，尚處于潛伏期，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩。為避免產(chǎn)婦疲勞，減輕心臟負(fù)擔(dān)，仍應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)為宜。麻醉應(yīng)選用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉為宜，平面不宜過高，麻醉劑中不加腎上腺素。

　　<3>、【正確答案】 EFHI

　　【答案解析】

　　患者產(chǎn)程避展恢，已經(jīng)進(jìn)入第二產(chǎn)程。估計(jì)短時間內(nèi)可經(jīng)陰分娩。應(yīng)避免產(chǎn)婦屏氣加腹壓，可行產(chǎn)鉗或負(fù)壓胎頭吸引器助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。器械助產(chǎn)需要常規(guī)行會陰切開術(shù)。胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部壓沙袋，以防止腹壓驟降影響血流動力學(xué)面致心衰。

　　<4>、【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者臨床表現(xiàn)及體征提示肺部栓塞。羊水栓塞一般發(fā)生于產(chǎn)時，并伴有凝血功能障礙，不符合，心衰一般不會出現(xiàn)劇烈胸背痛，考慮肺栓塞可能性大。

　　<5>、【正確答案】 G

　　【答案解析】

　　肺栓塞患者生前最準(zhǔn)確的診斷方法為肺動脈造影。

　　3、<1>、【正確答案】 FIJK

　　【答案解析】

　　胎兒畸形是羊水過多的最主要的病因，占18%～40%。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)畸形為主，也見于臍膨出、膈疝及多發(fā)性畸形。本例產(chǎn)科超聲檢查未見明顯異常，尚需行胎兒心臟及大血管超聲檢查排除發(fā)育異常，必要時臍血穿刺產(chǎn)前診斷排除染色體異常性疾病。雙胎妊娠、巨大兒也是常見病因，已經(jīng)排除。胎盤臍帶因素產(chǎn)前不易明確診斷。

　　<2>、【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　孕期空腹血糖≥5.6mmol/L即為異常，患者GDM可能性極大。沒有必要再行糖篩查。最簡單的方法是C，如果兩次空黢血糖均≥5.6mmol/L即可診斷。如果<5.6mmol/L，則應(yīng)當(dāng)行75g葡萄耱OGTT試驗(yàn)，任兩項(xiàng)值異常即為GDM。糖化血紅蛋白反映2～3個月內(nèi)血糖水平，不是診斷GDM的依據(jù)。

　　<3>、【正確答案】 B

　　<4>、【正確答案】 BDEFHK

　　【答案解析】

　　對于GDM，首選飲食治療，大多數(shù)患者通過飲食控制即可以滿意控制血糖。經(jīng)過3～5天飲食控制效果不佳者可以考慮胰島素治療。運(yùn)動療法不適于有先兆早產(chǎn)風(fēng)險的患者。吲哚美辛有引起胎兒動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的風(fēng)險，不宜長期應(yīng)用，32周妊娠后禁用。

　　<5>、【正確答案】 DEFG

　　【答案解析】

　　以往口服降糖藥一直被列為妊娠期禁用藥物，國外的相關(guān)研究已經(jīng)表明第二代磺脲類口服降糖藥中格列苯脲可以安全有效地應(yīng)用于妊娠期。二甲雙胍也屬于FDA的B類藥。但是目前在我國口服降糖藥物仍未被認(rèn)可。飲食療法5天后，餐前血糖≥5.8mmol/L，餐后1小時血糖≥8.5mmol/L，餐后2小時;血糖≥7.2mmol/者，首選應(yīng)用胰島素治療。

　　4、<1>、【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　患者妊娠期肝臟功能受損，最常見的需要鑒別診斷的幾種疾病為妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重癥肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、HELLP綜合征。

　　妊娠期急性脂肪肝多發(fā)生在晚期妊娠，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀及黃疸，發(fā)展迅速。很快出現(xiàn)死胎、凝血功能障礙、腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥;有幾個特點(diǎn)：肝功能受損，但是轉(zhuǎn)氨酶一般為輕度升高，<500U/L;嚴(yán)重低血糖;血膽紅素升高，但是尿膽紅素(-)。

　　妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥以皮膚瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)，首先表現(xiàn)為膽汁酸升高。一般癥狀輕微預(yù)后良好，主要注意無征兆死胎的問題。再次妊娠可能復(fù)發(fā)。

　　HELLP綜合征發(fā)生在子癇前期一子癇基礎(chǔ)上，可以發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為肝酶升高、溶血以及血小板減少。

　　本病例患者轉(zhuǎn)氨酶極度升高，繼而出現(xiàn)膽酶分離，說明肝臟損失嚴(yán)重。顯性黃疸、低蛋白血癥、皮膚瘀斑，以上征象都提示肝功損傷嚴(yán)重。提示妊娠合并重癥肝炎的可能性最大。

　　<2>、【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　丁型病毒性肝炎病毒為缺陷病毒，必須在感染乙型肝炎的基礎(chǔ)上或與乙肝同時發(fā)生。患者已經(jīng)排除乙肝，所以沒有檢查必要。

　　<3>、【正確答案】 IK

　　【答案解析】

　　妊娠合并重癥肝炎，終止妊娠可以減輕患者肝臟負(fù)擔(dān)、爭取胎兒存活機(jī)會。應(yīng)當(dāng)經(jīng)積極治療24小時，控制病情，及時終止妊娠。以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜，但是麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、出血等會加重肝臟負(fù)擔(dān)，使病情惡化。衡量利弊，應(yīng)慎重。

　　婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試專業(yè)實(shí)踐案例分析題，上述內(nèi)容作了整理，考生要合理利用這些試題，多掌握一些知識點(diǎn)，對于考試成績提升是有幫助的。