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常見臨床癥狀護(hù)理要點(diǎn)——25年護(hù)考生看過來

2024-07-26 來源:醫(yī)學(xué)考試在線 瀏覽次數(shù): 發(fā)布者:耿老師

      呼吸困難的護(hù)理

      (一)評估和觀察要點(diǎn)

      1.評估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。

      2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指(趾)端皮膚顏色,呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度,體位、胸部體征、心率、心律等。

      3.評估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。

      (二)操作要點(diǎn)

      1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

      2.每日攝入足夠的熱量,避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物,做好口腔護(hù)理。

      3.保持呼吸道通暢,痰液不易咳出者采用輔助排痰法,協(xié)助患者有效排痰。

      4.根據(jù)病情取坐位或半臥位,改善通氣,以患者自覺舒適為原則。

      5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。

      6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等,觀察藥物療效和副作用。

      7.呼吸功能訓(xùn)練。

      8.指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng),循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。

      (三)指導(dǎo)要點(diǎn)

      1.告知患者呼吸困難的常見誘因,指導(dǎo)患者識別并盡量避免。

      2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

      3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng),調(diào)整日常生活方式。

      4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。

      (四)注意事項(xiàng)

      1.評估判斷呼吸困難的誘因。

      2.安慰患者,增強(qiáng)患者安全感。

      3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情,必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。

      4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度,20~30滴/min。

      咳嗽、咳痰的護(hù)理

      (一)評估和觀察要點(diǎn)

      1.評估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。

      2.評估咳痰的難易程度,觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。

      3.必要時(shí)評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等,評估有無發(fā)紺。

      4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢(細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查)、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。

      (二)操作要點(diǎn)

      1.提供整潔、舒適的環(huán)境,溫濕度適宜,減少不良刺激。

      2.保持舒適體位,避免誘因,注意保暖。

      3.對于慢性咳嗽者,給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食,囑患者多飲水。

      4.促進(jìn)有效排痰,包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。

      5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量,正確留取痰標(biāo)本并送檢。

      6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥,觀察藥物療效和副作用。

      (三)指導(dǎo)要點(diǎn)

      1.指導(dǎo)患者識別并避免誘因。

      2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。

      3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。

      4.教會(huì)患者有效的咳痰方法。

      5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

      (四)注意事項(xiàng)

      1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

      2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位,防止痰堵窒息。

      3.保持口腔清潔,必要時(shí)行口腔護(hù)理。

      4.有窒息危險(xiǎn)的患者,備好吸痰物品,做好搶救準(zhǔn)備。

      5.對于過敏性咳嗽患者,避免接觸過敏原。

      咯血的護(hù)理

      (一)評估和觀察要點(diǎn)

      1.評估患者咯血的顏色、性狀及量,伴隨癥狀,治療情況,心理反應(yīng),既往史及個(gè)人史。

      2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。

      3.了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

      (二)操作要點(diǎn)

      1.大咯血患者絕對臥床,取患側(cè)臥位,出血部位不明患者取仰臥位,頭偏向一側(cè)。

      2.及時(shí)清理患者口鼻腔血液,安慰患者。

      3.吸氧。

      4.建立靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物,觀察療效及副作用。

      5.觀察、記錄咯血量和性狀。

      6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

      7.保持大便通暢,避免用力排便。

      (三)指導(dǎo)要點(diǎn)

      1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。

      2.指導(dǎo)患者合理飲食,補(bǔ)充營養(yǎng),保持大便通暢,大咯血時(shí)禁食。

      3.告知患者及時(shí)輕咳出血塊,嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。

      (四)注意事項(xiàng)

      1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

      2.咯血量的估計(jì)應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。

      3.及時(shí)清除口腔及氣道血液,避免窒息。

      4.做好口腔護(hù)理。

      5.咯血過程突然中斷,出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí),立即搶救。

      惡心、嘔吐的護(hù)理

      (一)評估和觀察要點(diǎn)

      1.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因,嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味,伴隨的癥狀等。

      2.評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況,有無脫水表現(xiàn),腹部體征。

      3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

      4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

      (二)操作要點(diǎn)

      1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位,預(yù)防誤吸。

      2.清理嘔吐物,更換清潔床單。

      3.必要時(shí)監(jiān)測生命體征。

      4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。

      5.劇烈嘔吐時(shí)暫禁食,遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

      (三)指導(dǎo)要點(diǎn)

      1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施。

      2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

      3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物,少食多餐,逐漸增加進(jìn)食量。

      (四)注意事項(xiàng)

      1.嘔吐發(fā)生時(shí)應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。

      2.嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物,協(xié)助漱口,開窗通風(fēng)。

      3.口服補(bǔ)液時(shí),應(yīng)少量多次飲用。

      4.注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。

      5.劇烈嘔吐時(shí),應(yīng)暫停飲食及口服藥物;待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,少量多餐,并鼓勵(lì)多飲水。

      嘔血、便血的護(hù)理

      (一)評估和觀察要點(diǎn)

      1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀,治療情況,心理反應(yīng),既往史及個(gè)人史。

      2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。

      3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。

      (二)操作要點(diǎn)

      1.臥床,嘔血患者床頭抬高10°~15°或頭偏向一側(cè)。

      2.及時(shí)清理嘔吐物,做好口腔護(hù)理。

      3.建立有效靜脈輸液通道,遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。

      4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化,記錄出入量。

      5.根據(jù)病情及醫(yī)囑,給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。

      6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

      (三)指導(dǎo)要點(diǎn)

      1.教會(huì)患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。

      2.指導(dǎo)患者合理飲食,避免誘發(fā)嘔血或便血。

      3.告知患者緩解癥狀的方法,避免誤吸。

      (四)注意事項(xiàng)

      1.輸液開始宜快,必要時(shí)測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。

      2.注意保持患者口腔清潔,注意肛周皮膚清潔保護(hù)。

      3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

      4.必要時(shí)留置胃管觀察出血量,做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。

      腹脹的護(hù)理

      (一)評估和觀察要點(diǎn)

      1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,腹脹的原因,排便、排氣情況,治療情況,心理反應(yīng),既往史及個(gè)人史。

      2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

      (二)操作要點(diǎn)

      1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

      2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施,觀察療效和副作用。

      3.合理飲食,適當(dāng)活動(dòng)。

      4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。

      (三)指導(dǎo)要點(diǎn)

      1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。

      2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。

      (四)注意事項(xiàng)

      患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察,配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。

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