2020年婦產科主治醫(yī)師考試知識點：生殖器官瘺

　　婦產科主治醫(yī)師所面臨患者很多，各種各樣疾病都會遇到，想要參加婦產科主治醫(yī)師考試，職稱為婦產科主治醫(yī)師，這對于疾病知識點要熟知。醫(yī)學考試在線小編整理相關知識點，希望對于各位考生有所用處。

　　一、尿瘺

　　尿瘺也稱為泌尿生殖瘺，即生殖道與泌尿道之間形成異常通道。表現為尿液不由自主由陰道流出。

　　二、病因

　　1.產傷和手術損傷為主要原因。

　　(1)壞死型尿瘺——胎頭壓迫導致局部組織缺血壞死形成尿瘺。

　　(2)創(chuàng)傷型尿瘺——產科助產手術，尤其產鉗助娩直接損傷。

　　2.婦科手術損傷

　　經腹手術和經陰道手術損傷均有可能導致尿瘺。通常是由于手術時分離組織過度，術后血供減少引發(fā)遲發(fā)性缺血性壞死。

　　3.其他

　　婦產科主治醫(yī)師考試外傷、放射、膀胱結核、腫瘤、子宮托安放不當、局部藥物注射治療等均能導致尿瘺。

　　三、臨床表現

　　1.癥狀——漏尿

　　產后或盆腔手術后出現陰道無痛性持續(xù)性流液是最常見、最典型的臨床癥狀。

　　根據瘺孔的位置，可表現為：

　　持續(xù)漏尿、

　　體位性漏尿、

　　壓力性尿失禁

　　膀胱充盈性漏尿……等

　　“一直在漏，無法控制”

　　有多少，漏多少，尿液均自陰道流出，提示瘺孔在膀胱

　　→膀胱陰道瘺

　　與體位有關系的漏尿

　　膀胱內瘺孔極小或瘺管曲折迂回，某種體位不漏尿，變換體位后出現漏尿→膀胱陰道瘺

　　“一邊尿，一邊漏”

　　膀胱充盈時發(fā)生漏尿，經尿道自主排尿后(排尿同時有尿液自陰道流出)，會有一段時間無漏尿，提示瘺孔在尿道→尿道陰道瘺。

　　自主排尿+漏尿同時存在

　　患側輸尿管陰道瘺→有多少漏多少;

　　健側輸尿管→充盈膀胱→仍可自主排尿

　　2.漏尿發(fā)生的時間——因病因不同而有區(qū)別

　　婦科手術中剝離過度引起缺血壞死型尿瘺——產生漏尿的時間是術后3～7天。

　　手術直接損傷者——術后即開始漏尿;

　　腹腔鏡下子宮切除中使用能量器械所致的尿瘺——常在術后1～2周發(fā)生;

　　根治性子宮切除的患者——常在術后10～21日發(fā)生尿瘺，多為輸尿管陰道瘺;

　　放射損傷所致漏尿——發(fā)生時間晚且常合并糞瘺。

　　3.外陰瘙癢和疼痛

　　尿液刺激、浸漬，可引起外陰部癢和燒灼痛，外陰呈皮炎改變。

　　4.尿路感染

　　合并尿路感染者有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適等癥狀。

　　四、診斷——輔助檢查(找瘺孔的位置)

　　(1)亞甲藍試驗

　　(2)靛胭脂試驗

　　(3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查

　　(4)影像學檢查

　　(1)亞甲藍試驗：

　　方法：將三個棉球逐一放在陰道頂端、中1/3處和遠端。用稀釋的亞甲藍溶液300ml充盈膀胱，然后逐一取出棉球，根據藍染海綿是在陰道上、中、下段估計瘺孔的位置。

　　結果：

　　若染色液體經陰道壁小孔流出——為膀胱陰道瘺;

　　自宮頸口流出——為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺;

　　海綿無色或黃染——提示可能輸尿管陰道瘺。

　　未見藍染又臨床懷疑瘺的存在，可重置三個棉球后囑患者走動30分鐘再取出棉球查看。

　　(2)靛胭脂試驗：

　　目的：亞甲藍試驗中陰道流出清亮液體者，可進一步確診輸尿管陰道瘺。

　　方法：靜推靛胭脂5ml。

　　結果：5～10分鐘見藍色液體自陰道頂端流出者——為輸尿管陰道瘺。

　　(3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查

　　了解膀胱容積、黏膜情況，有無炎癥、結石、憩室，明確瘺孔的位置、大小、數目及瘺孔和膀胱三角的關系等。

　　(4)影響學檢查

　?、凫o脈腎盂造影

　　②逆行輸尿管腎盂造影

　?、?4層螺旋CT尿路造影(CTU)：通過1次屏氣6～10秒，即可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌，已成為一種新的、非侵入性檢查尿瘺的方法。

　　【治療】

　　(一)非手術治療

　　(二)手術修補——主要治療方法

　　(一)非手術治療

　　適應癥：僅限于分娩或手術后1周內發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔

　　方法：留置導尿管于膀胱內或在膀胱鏡下插入輸尿管導管，4周至3個月有愈合可能。

　　膀胱陰道瘺如采用非手術治療則建議行恥骨上膀胱造瘺，進行膀胱引流。

　　(二)手術修補

　　手術治療時間的選擇：

　　直接損傷的尿瘺——應盡早手術修補;

　　其他原因所致尿瘺應——等待3個月，待組織水腫消退、局部血液供應恢復正常再行手術;

　　瘺修補失敗后——至少應等待3個月后再次手術。

　　由于放療所致的尿瘺可能需要更長的時間形成結痂——因此有學者推薦12個月后再修補。

　　術后視情況保留導尿管3個月，并注意局部清潔。

　　【預防】

　　提高產科質量，預防產科因素所致的尿瘺是關鍵。

　　疑有損傷者——留置導尿管10日，保證膀胱空虛，有利于膀胱受壓部位血液循環(huán)恢復，預防尿瘺發(fā)生。

　　婦科手術時，估計手術困難時——術前經膀胱鏡放入輸尿管導管，使術中易于辨認。

　　即使是容易進行的全子宮切除術——術中也須明確解剖關系后再行手術操作。

　　術中發(fā)現輸尿管或膀胱損傷——必須及時修補。

　　使用子宮托——須定期取出。

　　子宮頸癌進行放射治療時——注意陰道內放射源的安放和固定，放射劑量不能過大。

　　二、糞瘺

　　生殖道與腸道之間形成異常通道，最常見的是直腸陰道瘺。

　　可以根據瘺孔在陰道的位置，將其分為：

　　低位瘺

　　中位瘺

　　高位瘺

　　【病因】

　　1.產傷

　　分娩時胎頭長時間壓迫造成缺血壞死——是形成糞瘺的主要原因;

　　Ⅲ度會陰撕裂——修補后直腸未愈合;

　　會陰切口縫合時縫線穿透直腸黏膜——未被發(fā)現;

　　2.盆腔手術損傷——瘺孔位置一般在陰道穹隆處。

　　3.感染性腸病——如克羅恩病或潰瘍性結腸炎是引起直腸陰道瘺的

　　另一重要原因。

　　4.先天畸形

　　5.其他——長期放置子宮托不取出、晚期腫瘤、放療不當。

　　【臨床表現】

　　陰道內排出糞便為主要癥狀。

　　瘺孔大者——成形糞便可經陰道排出，稀便時呈持續(xù)外流。

　　瘺孔小者——陰道內可無糞便污染，但腸內氣體可自瘺孔經陰道排出。

　　【診斷】

　　陰道窺器暴露下直視——可見瘺孔。

　　示指行直腸指診——可以觸及瘺孔

　　如瘺孔極小——用一探針從陰道肉芽樣處向直腸方向探查,直腸內手指可以觸及探針。

　　陰道穹隆處小的瘺孔、小腸和結腸陰道瘺——需行鋇劑灌腸檢查方能確診，必要時可借助下消化道內鏡檢查。

　　【治療】手術修補為主要治療方法。

　　手術方式的選擇——主要根據形成瘺管的原因，位置與大小，是否存在多個瘺管，以及醫(yī)師的手術經驗和技巧。

　　瘺修補術——主要是切除瘺管，游離周圍組織后進行多層縫合。

　　高位巨大直腸陰道瘺合并尿瘺者、前次手術失敗陰道瘢痕嚴重者——應先行暫時性乙狀結腸造瘺，之后再行修補手術。

　　糞瘺手術應掌握手術時機：

　　手術損傷者——應術中立即修補。

　　先天性糞瘺——應在患者15歲左右月經來潮后再行手術，過早手術容易造成陰道狹窄。

　　壓迫壞死性糞瘺——應等待3～6個月后再行手術修補。

　　術前術后：

　　術前——嚴格腸道準備，同時口服腸道抗生素。

　　術后——給予靜脈高營養(yǎng)，同時口服腸蠕動抑制藥物。

　　5～7日后逐漸從進水過渡飲食。

　　保持會陰清潔。

　　【預防】原則上與尿瘺的預防相同。

　　分娩時——注意保護會陰，防止會陰Ⅳ度裂傷發(fā)生。

　　會陰縫合后——常規(guī)進行肛門指診，發(fā)現有縫線穿透直腸黏膜，應立即拆除重新縫合。

　　婦產科主治醫(yī)師考試相關知識點，上述內容作了介紹?？忌趶土曔^程中，對于知識點一定要理解掌握，做到活學活用才行。