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2020年婦產科主治醫(yī)師考試知識點:生殖器官瘺

2019-10-12 來源:醫(yī)學考試在線 瀏覽次數: 發(fā)布者:薛老師

  婦產科主治醫(yī)師所面臨患者很多,各種各樣疾病都會遇到,想要參加婦產科主治醫(yī)師考試,職稱為婦產科主治醫(yī)師,這對于疾病知識點要熟知。醫(yī)學考試在線小編整理相關知識點,希望對于各位考生有所用處。

  一、尿瘺

  尿瘺也稱為泌尿生殖瘺,即生殖道與泌尿道之間形成異常通道。表現為尿液不由自主由陰道流出。

  二、病因

  1.產傷和手術損傷為主要原因。

  (1)壞死型尿瘺——胎頭壓迫導致局部組織缺血壞死形成尿瘺。

  (2)創(chuàng)傷型尿瘺——產科助產手術,尤其產鉗助娩直接損傷。

  2.婦科手術損傷

  經腹手術和經陰道手術損傷均有可能導致尿瘺。通常是由于手術時分離組織過度,術后血供減少引發(fā)遲發(fā)性缺血性壞死。

  3.其他

  婦產科主治醫(yī)師考試外傷、放射、膀胱結核、腫瘤、子宮托安放不當、局部藥物注射治療等均能導致尿瘺。

  三、臨床表現

  1.癥狀——漏尿

  產后或盆腔手術后出現陰道無痛性持續(xù)性流液是最常見、最典型的臨床癥狀。

  根據瘺孔的位置,可表現為:

  持續(xù)漏尿、

  體位性漏尿、

  壓力性尿失禁

  膀胱充盈性漏尿……等

  “一直在漏,無法控制”

  有多少,漏多少,尿液均自陰道流出,提示瘺孔在膀胱

  →膀胱陰道瘺

  與體位有關系的漏尿

  膀胱內瘺孔極小或瘺管曲折迂回,某種體位不漏尿,變換體位后出現漏尿→膀胱陰道瘺

  “一邊尿,一邊漏”

  膀胱充盈時發(fā)生漏尿,經尿道自主排尿后(排尿同時有尿液自陰道流出),會有一段時間無漏尿,提示瘺孔在尿道→尿道陰道瘺。

  自主排尿+漏尿同時存在

  患側輸尿管陰道瘺→有多少漏多少;

  健側輸尿管→充盈膀胱→仍可自主排尿

  2.漏尿發(fā)生的時間——因病因不同而有區(qū)別

  婦科手術中剝離過度引起缺血壞死型尿瘺——產生漏尿的時間是術后3~7天。

  手術直接損傷者——術后即開始漏尿;

  腹腔鏡下子宮切除中使用能量器械所致的尿瘺——常在術后1~2周發(fā)生;

  根治性子宮切除的患者——常在術后10~21日發(fā)生尿瘺,多為輸尿管陰道瘺;

  放射損傷所致漏尿——發(fā)生時間晚且常合并糞瘺。

  3.外陰瘙癢和疼痛

  尿液刺激、浸漬,可引起外陰部癢和燒灼痛,外陰呈皮炎改變。

  4.尿路感染

  合并尿路感染者有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適等癥狀。

  四、診斷——輔助檢查(找瘺孔的位置)

  (1)亞甲藍試驗

  (2)靛胭脂試驗

  (3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查

  (4)影像學檢查

  (1)亞甲藍試驗:

  方法:將三個棉球逐一放在陰道頂端、中1/3處和遠端。用稀釋的亞甲藍溶液300ml充盈膀胱,然后逐一取出棉球,根據藍染海綿是在陰道上、中、下段估計瘺孔的位置。

  結果:

  若染色液體經陰道壁小孔流出——為膀胱陰道瘺;

  自宮頸口流出——為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺;

  海綿無色或黃染——提示可能輸尿管陰道瘺。

  未見藍染又臨床懷疑瘺的存在,可重置三個棉球后囑患者走動30分鐘再取出棉球查看。

  (2)靛胭脂試驗:

  目的:亞甲藍試驗中陰道流出清亮液體者,可進一步確診輸尿管陰道瘺。

  方法:靜推靛胭脂5ml。

  結果:5~10分鐘見藍色液體自陰道頂端流出者——為輸尿管陰道瘺。

  (3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查

  了解膀胱容積、黏膜情況,有無炎癥、結石、憩室,明確瘺孔的位置、大小、數目及瘺孔和膀胱三角的關系等。

  (4)影響學檢查

 ?、凫o脈腎盂造影

  ②逆行輸尿管腎盂造影

 ?、?4層螺旋CT尿路造影(CTU):通過1次屏氣6~10秒,即可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌,已成為一種新的、非侵入性檢查尿瘺的方法。

  【治療】

  (一)非手術治療

  (二)手術修補——主要治療方法

  (一)非手術治療

  適應癥:僅限于分娩或手術后1周內發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔

  方法:留置導尿管于膀胱內或在膀胱鏡下插入輸尿管導管,4周至3個月有愈合可能。

  膀胱陰道瘺如采用非手術治療則建議行恥骨上膀胱造瘺,進行膀胱引流。

  (二)手術修補

  手術治療時間的選擇:

  直接損傷的尿瘺——應盡早手術修補;

  其他原因所致尿瘺應——等待3個月,待組織水腫消退、局部血液供應恢復正常再行手術;

  瘺修補失敗后——至少應等待3個月后再次手術。

  由于放療所致的尿瘺可能需要更長的時間形成結痂——因此有學者推薦12個月后再修補。

  術后視情況保留導尿管3個月,并注意局部清潔。

  【預防】

  提高產科質量,預防產科因素所致的尿瘺是關鍵。

  疑有損傷者——留置導尿管10日,保證膀胱空虛,有利于膀胱受壓部位血液循環(huán)恢復,預防尿瘺發(fā)生。

  婦科手術時,估計手術困難時——術前經膀胱鏡放入輸尿管導管,使術中易于辨認。

  即使是容易進行的全子宮切除術——術中也須明確解剖關系后再行手術操作。

  術中發(fā)現輸尿管或膀胱損傷——必須及時修補。

  使用子宮托——須定期取出。

  子宮頸癌進行放射治療時——注意陰道內放射源的安放和固定,放射劑量不能過大。

  二、糞瘺

  生殖道與腸道之間形成異常通道,最常見的是直腸陰道瘺。

  可以根據瘺孔在陰道的位置,將其分為:

  低位瘺

  中位瘺

  高位瘺

  【病因】

  1.產傷

  分娩時胎頭長時間壓迫造成缺血壞死——是形成糞瘺的主要原因;

  Ⅲ度會陰撕裂——修補后直腸未愈合;

  會陰切口縫合時縫線穿透直腸黏膜——未被發(fā)現;

  2.盆腔手術損傷——瘺孔位置一般在陰道穹隆處。

  3.感染性腸病——如克羅恩病或潰瘍性結腸炎是引起直腸陰道瘺的

  另一重要原因。

  4.先天畸形

  5.其他——長期放置子宮托不取出、晚期腫瘤、放療不當。

  【臨床表現】

  陰道內排出糞便為主要癥狀。

  瘺孔大者——成形糞便可經陰道排出,稀便時呈持續(xù)外流。

  瘺孔小者——陰道內可無糞便污染,但腸內氣體可自瘺孔經陰道排出。

  【診斷】

  陰道窺器暴露下直視——可見瘺孔。

  示指行直腸指診——可以觸及瘺孔

  如瘺孔極小——用一探針從陰道肉芽樣處向直腸方向探查,直腸內手指可以觸及探針。

  陰道穹隆處小的瘺孔、小腸和結腸陰道瘺——需行鋇劑灌腸檢查方能確診,必要時可借助下消化道內鏡檢查。

  【治療】手術修補為主要治療方法。

  手術方式的選擇——主要根據形成瘺管的原因,位置與大小,是否存在多個瘺管,以及醫(yī)師的手術經驗和技巧。

  瘺修補術——主要是切除瘺管,游離周圍組織后進行多層縫合。

  高位巨大直腸陰道瘺合并尿瘺者、前次手術失敗陰道瘢痕嚴重者——應先行暫時性乙狀結腸造瘺,之后再行修補手術。

  糞瘺手術應掌握手術時機:

  手術損傷者——應術中立即修補。

  先天性糞瘺——應在患者15歲左右月經來潮后再行手術,過早手術容易造成陰道狹窄。

  壓迫壞死性糞瘺——應等待3~6個月后再行手術修補。

  術前術后:

  術前——嚴格腸道準備,同時口服腸道抗生素。

  術后——給予靜脈高營養(yǎng),同時口服腸蠕動抑制藥物。

  5~7日后逐漸從進水過渡飲食。

  保持會陰清潔。

  【預防】原則上與尿瘺的預防相同。

  分娩時——注意保護會陰,防止會陰Ⅳ度裂傷發(fā)生。

  會陰縫合后——常規(guī)進行肛門指診,發(fā)現有縫線穿透直腸黏膜,應立即拆除重新縫合。

  婦產科主治醫(yī)師考試相關知識點,上述內容作了介紹??忌趶土曔^程中,對于知識點一定要理解掌握,做到活學活用才行。

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