2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導：梗死

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　　梗死的一般形態(tài)特征：

　　梗死是局限性組織壞死。

　　梗死灶的形狀取決于該器官的血管分布方式。多數器官的血管呈錐形分支，如脾、腎、肺等，故梗死灶也呈錐形，切面呈鍥形，或三角形，其尖端位于血管阻塞處，底部為器官的表面。心冠狀動脈分支不規(guī)則，故梗死灶呈地圖狀。腸系膜血管呈扇形分支，故腸梗死灶呈節(jié)段形。

　　心、腎、脾和肝等器官梗死為凝固性壞死，壞死組織較干燥、質硬、表面下陷。腦梗死為液化性壞死，新鮮時質軟疏松，日久后可液化成囊腔。

　　梗死的顏色取決于病灶內的含血量，含血量少時顏色灰白，稱為貧血性梗死。含血量多時，顏色暗紅，稱為出血性梗死。

　　梗死類型：

　　1、貧血性梗死：發(fā)生于組織結構較致密側支循環(huán)不充分的實質器官，如脾、腎、心肌和腦組織。當梗死灶形成時，病灶邊緣側支血管內血液進入壞死組織較少，梗死灶呈灰白色，故稱為貧血性梗死(又稱為白色梗死)。發(fā)生于脾、腎梗死灶呈錐形，尖端向血管阻塞的部位，底部靠臟器表面，漿膜面常有少量纖維素性滲出物被覆。心肌梗死灶呈不規(guī)則地圖狀。梗死的早期，梗死灶與正常組織交界處因炎癥反應常見一充血出血帶，數日后因紅細胞被巨噬細胞吞噬后轉變?yōu)楹F血黃素而變成黃褐色。晚期病灶表面下陷，質地變堅實，黃褐色出血帶消失，由肉芽組織和疤痕組織取代。鏡下呈缺血性凝固性壞死改變，早期梗死灶內尚可見核固縮、核碎裂和核溶解等改變，細胞漿呈均勻一致的紅色，組織結構輪廓保存(如腎梗死)。晚期病灶呈紅染的均質性結構，邊緣有肉芽組織和疤痕組織形成。此外，腦梗死一般為貧血性梗死，壞死組織常變軟液化，無結構。

　　2、出血性梗死：常見于肺、腸等具有雙重血液循環(huán)，組織結構疏松伴嚴重淤血的情況下，因梗死灶內有大量的出血，故稱為出血性梗死，又稱為紅色梗死。

　　3、敗血性梗死：由含有細菌的栓子阻塞血管引起。常見于急性感染性心內膜炎，含細菌的栓子從心內膜脫落，順血流運行而引起相應組織器官動脈栓塞所致。梗死灶內可見有細菌團及大量炎細胞浸潤，若有化膿性細菌感染時，可出現膿腫形成。

　　梗死的成因:

　　血栓形成

　　梗死發(fā)生最常見的原因。主要見于冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化合并血栓形成時引起的心肌梗死和腦組織梗死。伴有血栓形成的腳背動脈閉塞性脈管炎可引起腳部梗死。靜脈內血栓形成一般只引起瘀血、水腫，但腸系膜靜脈血栓形成可引起所屬靜脈引流腸段的梗死。

　　動脈栓塞

　　多為血栓栓塞，亦可為氣體、羊水、脂肪栓塞，常引起脾、腎、肺和腦的梗死。

　　血管受壓閉塞

　　見于血管外腫瘤的壓迫，腸扭轉、腸套疊和嵌頓疝時腸系膜靜脈和動脈受壓，卵巢囊腫扭轉及睪丸扭轉致血管受壓等引起的壞死。

　　動脈痙攣

　　如冠狀動脈粥樣硬化時，血管發(fā)生持續(xù)性痙攣，可引起心肌梗死。

　　梗死的結果：

　　梗死灶形成時，引起病灶周圍的炎癥反應，血管擴張充血，有嗜中性白細胞及巨噬細胞滲出，繼而形成肉芽組織，在梗死發(fā)生24~48小時后，肉芽組織已開始從梗死灶周圍長入病灶內，小的梗死灶可被肉芽組織完全取代機化，日久變?yōu)槔w維疤痕。大的梗死灶不能完全機化時，則由肉芽組織和日后轉變成的疤痕組織加以包裹，病灶內部可發(fā)生鈣化。腦梗死則可液化成囊腔，周圍由增生的膠質疤痕包裹。

　　梗死影響：梗死對機體的影響決定于發(fā)生梗死的器官和梗死灶的大小和部位。腎有較大的代償功能，腎梗死通常只引腰痛和血尿，但不影響腎功能。四肢的梗死即壞疽，可引起毒血癥，必要時須截肢。肺梗死有胸膜刺激征和咯血。心肌梗死可影響心功能，嚴重者可致心功能不全。腦梗死視不同定位而有不同癥狀，梗死灶大者可致死。

　　梗死灶形成時，病灶周圍的血管擴張充血，并有白細胞和巨噬細胞滲出，繼而形成肉芽組織。在梗死發(fā)生24～48小時后，肉芽組織已開始從梗死灶周圍長入病灶內，小的病灶可被肉芽組織所取代，日后變?yōu)轳：邸４蟮墓Ｋ涝畈荒芡耆粰C化時，則由肉芽組織和日后轉變成的瘢痕組織加以包裹，病灶內部則可鈣化。腦梗死則液化成囊腔，周圍由增生的膠質瘢痕包裹。

　　梗死病變：

　　梗死是局限性組織壞死，梗死的形狀決定于該器官的血管分布。多數器官的血管呈錐形分支，如脾、腎、肺等，故其梗死也呈錐形，切面呈扇面形，其尖端位于血管阻塞處，底部則為該器官的表面。心冠狀動脈分支不規(guī)則，故心肌梗死形狀亦不規(guī)則或呈地圖狀。

　　梗死灶的質地決定于其壞死的類型。梗死灶為凝固性壞死者(腎、脾、心肌)，新鮮時由于組織崩解，局部膠體滲透壓升高而吸收水分，使局部腫脹，略向表面隆起，切面可略凸出。陳舊性梗死則較干燥，質硬，表面下陷。腦梗死為液化性壞死，新鮮時質地軟、疏松，日久液化成囊。梗死灶的顏色取決于病灶內的含血量，含血量少者，顏色灰白，稱為貧血性梗死;含血量多者，顏色暗紅，稱為出血性梗死。

　　梗死的特點：

　　1、梗死發(fā)生在不同的器官，表現不同。

　　2、大多數器官梗死都屬于凝固性壞死，而腦梗死屬于液化性壞死。

　　3、梗死的形態(tài)變化呈現一種動態(tài)的演變過程。

　　梗死形成條件：

　　未能建立有效側支循環(huán)：梗死的形成主要取決于血管阻塞后能否及時建立有效的側支循環(huán)。有雙重血液循環(huán)的肝、肺，血管阻塞后，通過側支循環(huán)的代償，不易發(fā)生梗死。一些器官動脈吻合枝少，如腎、脾及腦，動脈迅速發(fā)生阻塞時，常易發(fā)生梗死。

　　局部缺血耐受性和全身血液循環(huán)狀態(tài)：局部組織對缺血的耐受性和全身血液循環(huán)狀態(tài)。如心肌與腦組織對缺氧比較敏感，短暫的缺血也可引起梗死。全身血液循環(huán)在貧血或心功能不全狀態(tài)下，可促進梗死的發(fā)生。

　　梗死血栓形成：

　　梗死發(fā)生最常見的原因。主要見于冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化合并血栓形成時引起的心肌梗死和腦組織梗死。伴有血栓形成的腳背動脈閉塞性脈管炎可引起腳部梗死。靜脈內血栓形成一般只引起瘀血、水腫，但腸系膜靜脈血栓形成可引起所屬靜脈引流腸段的梗死。

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