血液系統(tǒng)，基礎(chǔ)知識：溶血性貧血

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　　2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《血液系統(tǒng)》基礎(chǔ)知識：溶血性貧血

　　溶血性貧血

　　一、發(fā)病機(jī)制分類

　　(一)紅細(xì)胞內(nèi)異常引起的溶血性貧血

　　1.紅細(xì)胞膜異常

　　如遺傳性球形細(xì)胞增多癥，系紅細(xì)胞支架異常;陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)，系克隆性疾病，因紅細(xì)胞膜蛋白結(jié)構(gòu)異常，紅細(xì)胞對補(bǔ)體敏感而溶破。

　　2.紅細(xì)胞酶的異常

　　如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷癥，系紅細(xì)胞內(nèi)磷酸戊糖旁路的遺傳性酶缺陷，G6PD酶活性減低后，還原型輔酶Ⅱ(NADPH)減 少，還原型谷光甘肽缺乏，由于紅細(xì)胞不能形成足夠的還原物質(zhì)，一旦遇有氧化劑等因素，易發(fā)生溶血。因進(jìn)食蠶豆后引起急性溶血稱蠶豆病，因藥物誘發(fā)的溶血稱 伯氨喹啉型藥物溶血性貧血，也可因感染誘發(fā)溶血或表現(xiàn)為新生兒黃疸。

　　3.血紅蛋白的異常

　　為一組遺傳性疾病。因珠蛋白肽鏈合成量的不正常引起的稱海洋性貧血(又稱地中海貧血)，β鏈基因缺陷導(dǎo)致β鏈合成減少或缺乏，稱β海洋性貧血;α鏈基因缺陷導(dǎo)致α鏈合成減少或缺乏，稱α海洋性貧血。

　　(二)紅細(xì)胞外異常引起的溶血性貧血

　　1.免疫因素 自身免疫性溶血性貧血、血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒同種免疫溶血病、藥物免疫性溶血性貧血。

　　2.感染因素 見于瘧疾、傳染性單核細(xì)胞增多癥及支原體肺炎等。

　　3.化學(xué)因素 苯肼、砷化氫、蛇毒、藥物等。

　　4.物理與機(jī)械因素 大面積燒傷、人造心臟瓣膜、微血管病性溶血性貧血、行軍性血紅蛋白尿等。

　　5.其他 脾功能亢進(jìn)等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)急性溶血

　　常起病急驟。短期大量溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。主要是RBC大量破壞，分解產(chǎn)物對機(jī)體毒性作用所致。嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭，如溶血產(chǎn)物引起腎小管壞死和管腔阻塞，可發(fā)生急性腎衰。

　　(二)慢性溶血

　　起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個特征，由于長期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。

　　圖7 溶血機(jī)制和相關(guān)實(shí)驗室檢查

　　三、溶血的實(shí)驗室檢查

　　高膽紅素血癥(游離膽紅素升高)、糞膽原排出增多、尿膽原排出增多均提示血管外溶血RBC破壞。

　　血紅蛋白血癥、血清結(jié)合珠蛋白降低、血清游離Hb↑、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均提示血管內(nèi)溶血RBC破壞。

　　四、溶血性貧血病因的實(shí)驗室檢查

　　(一)骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生

　　表現(xiàn)為：網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞(主要是晚幼紅細(xì)胞)、血中大量RBC增多，骨髓幼紅細(xì)胞增生。

　　(二)紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗室檢查

　　紅細(xì)胞失去正常雙面凹盤正常形態(tài)，而出現(xiàn)球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)、海因(Heinz)小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增加、(紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標(biāo))，均提示RBC壽命縮短。

　　五、診斷步驟

　　(一)診斷

　　臨床表現(xiàn)(癥狀+體征)+實(shí)驗室檢查可確診。

　　(二)鑒別診斷

　　確定溶血性貧血的原因，可參考以下幾點(diǎn)：

　　1.如有肯定的化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史，一般病因診斷較易肯定。

　　2.抗人球蛋白試驗陽性者，應(yīng)考慮免疫性溶血性貧血，并進(jìn)一步確定原因。

　　3.抗人球蛋白試驗陰性，血中發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，患者很可能為遺傳性球形細(xì)胞增多癥，可進(jìn)一步檢查紅細(xì)胞滲透性脆性試驗及自體溶血試驗。

　　4.周圍血片發(fā)現(xiàn)有特殊紅細(xì)胞畸形者，如橢圓形細(xì)胞、大量紅細(xì)胞碎片、靶形及低色素細(xì)胞，可相應(yīng)考慮遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、微血管病性溶血性貧血及海洋性貧血，并進(jìn)行有關(guān)的各項檢查以肯定之。

　　5.患者無紅細(xì)胞畸形而抗人球蛋白試驗陰性，可進(jìn)行血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病及高鐵血紅蛋白還原試驗以除外紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。

　　6.有血紅蛋白尿者要作酸溶血試驗等，排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的可能。

　　六、自身免疫性溶血性貧血的分型及治療原則

　　(一)分型

　　分為溫抗體型和冷抗體型兩種。

　　(二)治療原則

　　1.去除病因 盡量避免肯定的化學(xué)，物理因素。

　　2.藥物治療 糖皮質(zhì)激素，可有效，免疫抑制劑如環(huán)孢素，環(huán)磷酰胺等。

　　3.輸血指征宜從嚴(yán)掌握。

　　4.脾切除術(shù)。

　　七、溶血性貧血脾切除治療的指征

　　對遺傳性球形細(xì)胞增多癥最有價值，主要適用于異常RBC在脾破壞者。

　　18.關(guān)于溶血性貧血，下列說法錯誤的是[A]

　　A.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量減少

　　B.外周血可見核紅細(xì)胞

　　C.血紅蛋白濃度減低

　　D.紅細(xì)胞體積大小基本一致

　　E.骨髓增生明顯活躍

　　【解析】溶血性貧血是由于某種原因使紅細(xì)胞存活期縮短，破壞增加，超過了骨髓代償能力所引起的一類貧血。病變的部位發(fā)生在外周血，所以骨髓的功 能是正常的。為了彌補(bǔ)紅細(xì)胞的損失，骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)明顯增多，同時一些沒有成熟的幼稚紅細(xì)胞(有核紅細(xì)胞)可能會過早的釋放到外周血中。

　　19.下列疾病中不屬于遺傳性紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷的是[A]

　　A.免疫性溶血性貧血

　　B.鐮形紅細(xì)胞增多癥

　　C.異常血紅蛋白病

　　D.G-6-PD缺乏

　　E.丙酮酸激酶缺乏

　　【解析】溶血性貧血從病因上分類，可分為紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷和紅細(xì)胞外在因素引起。紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷多數(shù)為遺傳性疾病，包括紅細(xì)胞膜的缺陷，如遺傳性 球性紅細(xì)胞增多癥，紅細(xì)胞酶的缺陷，如G-6-PD缺乏癥和丙酮酸激酶缺乏癥，血紅蛋白合成異常，如鐮形紅細(xì)胞增多癥和異常血紅蛋白病。而自身免疫性溶血 性貧血是由于存在自身紅細(xì)胞抗體所致，屬于紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷性疾病。

　　20.診斷溶血最可靠的指標(biāo)是[C]

　　A.骨髓幼紅細(xì)胞增生

　　B.異形紅細(xì)胞增多

　　C.紅細(xì)胞壽命縮短

　　D.未結(jié)合膽紅素增高

　　E.尿膽原排泄增多

　　21.溶血性貧血時以下那些檢查結(jié)果減低或縮短[C]

　　A.異形紅細(xì)胞

　　B.血清間接膽紅素

　　C.血清結(jié)合珠蛋白

　　D.血清乳酸脫氫酶活性

　　E.血清游離血紅蛋白

　　【解析】溶血性貧血是由于各種原因引起紅細(xì)胞破壞增加，紅細(xì)胞破壞后，血清游離血紅蛋白增加、血清間接膽紅素(游離膽紅素)增加、血清乳酸脫氫酶增加、而血清結(jié)合珠蛋白減少。

　　22.血管內(nèi)溶血的主要特點(diǎn)是[C]

　　A.紅細(xì)胞形態(tài)改變

　　B.紅細(xì)胞脆性改變

　　C.血紅蛋白尿

　　D.肝脾腫大

　　E.骨髓再障危象

　　【解析】溶血性貧血按溶血部位可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。由于血管內(nèi)溶血直接發(fā)生在血管內(nèi)，所以血紅蛋白尿、尿含鐵血黃素增加和血清LDH 增高表現(xiàn)得明顯，而血管外溶血發(fā)生在單核吞噬系統(tǒng)，所以肝脾腫大明顯，常有紅細(xì)胞形態(tài)改變和脆性增加，急性加重時可出現(xiàn)骨髓再障危象。

　　(23-24共用題干)

　　A.Coombs試驗

　　B.Rous試驗

　　C.Hams試驗

　　D.冷熱溶血試驗

　　E.蔗糖溶血試驗

　　23.PNH篩查試驗[B]

　　24.PNH確診試驗為[C]

　　【解析】陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)紅細(xì)胞膜上對補(bǔ)體敏感，可以在酸性環(huán)境下激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成紅細(xì)胞的破壞。屬于血管內(nèi)溶血，所以，常 表現(xiàn)為含鐵血黃素增加，沉積在腎小管上皮細(xì)胞，隨尿排出體外，尿的含鐵血黃素(Rous)試驗陽性，為本病的篩查試驗。所以酸化溶血試驗(Hams)是本 病的確診試驗。

　　25.用于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥診斷的試驗是[A]

　　A.紅細(xì)胞滲透脆性試驗

　　B.酸化血清溶血試驗

　　C.高鐵血紅蛋白還原試驗

　　D.蔗糖溶血試驗

　　E.抗人球蛋白試驗

　　【解析】遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥為遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷的疾病，患者紅細(xì)胞呈小球形，失去紅細(xì)胞的變形性。因此，在通過脾臟毛細(xì)血管時被脾臟扣 押，繼而被吞噬細(xì)胞吞噬破壞。診斷該病主要是通過滲透壓的改變觀察紅細(xì)胞對低滲環(huán)境的耐受情況，因此紅細(xì)胞滲透脆性試驗是最常用的診斷試驗，患者紅細(xì)胞脆 性增加，開始溶血時的NaCl濃度不到0.42%，完全溶血時NaCl濃度不到0.32%。

　　26.診斷自身免疫性溶血性貧血的實(shí)驗檢查是[E]

　　A.紅細(xì)胞滲透脆性試驗

　　B.酸化血清溶血試驗

　　C.高鐵血紅蛋白還原試驗

　　D.蔗糖溶血試驗

　　E.抗人球蛋白試驗