血液系統(tǒng)，基礎(chǔ)知識：輸血

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　　2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《血液系統(tǒng)》基礎(chǔ)知識：輸血

　　輸血

　　概論

　　輸血曾經(jīng)是促進(jìn)外科發(fā)展的三大要素(麻醉、無菌術(shù)、輸血)之一。輸血作為一種替代性治療，可以補充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋 白，增進(jìn)機體免疫力和凝血功能。正確掌握輸血的適應(yīng)證，合理選用各種血液制品，有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對保證外科治療的成功、病人的安全有著重要 意義。

　　科學(xué)合理輸血

　　一、輸血的適應(yīng)證

　　(一)大出血

　　出血是輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)中出血。

　　(二)貧血或低蛋白血癥

　　血容量正常的貧血患者，原則上應(yīng)輸給濃縮紅細(xì)胞;低蛋白血癥可補充血漿或白蛋白。

　　(三)嚴(yán)重感染

　　輸血可提供抗體、補體等，以增強抗感染能力。對嚴(yán)重感染患者中性粒細(xì)胞低下和抗生素治療效果不佳時，輸用濃縮粒細(xì)胞，同時采用針對性抗生素，?？色@得較好療效。

　　(四)凝血異常

　　對凝血功能障礙的病人，手術(shù)前應(yīng)輸給有關(guān)的血液成分，如血友病甲應(yīng)輸因子Ⅷ，纖維蛋白原缺少癥應(yīng)輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑。

　　二、成分輸血的優(yōu)點及其主要制品的臨床應(yīng)用

　　(一)成分輸血的優(yōu)點

　　成分輸血就是根據(jù)病情需要，有選擇地提取血液中的某種成分輸給病人。成分輸血有以下優(yōu)點：

　　1.綜合利用，節(jié)約血液資源 可將一袋全血分別制成濃縮紅細(xì)胞和血漿，分別輸給只需要輸注紅細(xì)胞或只需要輸注血漿的病人。

　　2.制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。

　　3.便于保存，使用方便 不同的血液成分可以有不同的保存方式，如血小板在特制的塑料血袋中，22±2℃振蕩條件下可保存5天，新鮮冷凍血漿在-20℃條件下可保存1年等。

　　4.減少輸血傳播疾病的發(fā)生 病毒在血液的各種成分中是不均勻分布的，白細(xì)胞傳播病毒的危險性最大，血漿次之，紅細(xì)胞和血小板相對較安全。

　　5.減少輸血不良反應(yīng) 使用成分輸血，就可避免不需要的成分所引起的反應(yīng)，減少了輸血反應(yīng)的發(fā)生。

　　(二)主要制品的臨床應(yīng)用

　　血液成分為細(xì)胞、血漿和血漿蛋白成分三大類。

　　1.血細(xì)胞成分 有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板3類。

　　(1)紅細(xì)胞制品 包括濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞。

　　(2) 白細(xì)胞 主要有濃縮粒細(xì)胞，可用于治療因粒細(xì)胞減少而抗生素治療無效的嚴(yán)重感染。

　　(3)血小板 適于治療嚴(yán)重的再生障礙性貧血、輸大量庫血或體外循環(huán)心臟手術(shù)后血小板銳減，以及其他導(dǎo)致血小板減少所引起的出血。

　　2.血漿成分 有新鮮冷凍血漿、普通冷凍血漿和冷沉淀等。

　　3.血漿蛋白成分 以血漿為原料，應(yīng)用物理和化學(xué)方法加工而成的制品。目前外科應(yīng)用的主要是白蛋白制劑，其他尚有免疫球蛋白和各種凝血制品。

　　安全輸血

　　一、輸血并發(fā)癥及其防治

　　輸血一般是安全的，但有時可能出現(xiàn)各種反應(yīng)和并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及病人生命。因此，要嚴(yán)格掌握輸血指征，遵守輸血操作規(guī)程。

　　(一)發(fā)熱反應(yīng)

　　這是最常見的早期輸血并發(fā)癥。發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1～2小時內(nèi)，先有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39～40℃，伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐、皮膚潮紅，癥狀持續(xù)l5分鐘至2小時后緩解，多數(shù)血壓無變化。

　　1.主要原因 致熱原、免疫反應(yīng)、細(xì)菌污染和溶血。

　　2.治療 發(fā)熱反應(yīng)癥狀出現(xiàn)后，要立即減慢輸血速度，嚴(yán)重者應(yīng)停止輸血并對癥處理。

　　3.預(yù)防措施 嚴(yán)格消毒，采用無致熱原技術(shù)。對經(jīng)產(chǎn)婦或反復(fù)輸血病人應(yīng)輸注去除白細(xì)胞和血小板的成分血(如洗滌紅細(xì)胞)。

　　(二)過敏反應(yīng)

　　過敏反應(yīng)不常見，多在輸入少量血液制品后立刻發(fā)生，也可在輸血中或輸血后發(fā)生。主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢、咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可以危及生命。

　　1.主要原因 抗原抗體反應(yīng)，活化補體和血管活性物質(zhì)釋放所致。

　　2.治療 首先應(yīng)立刻停止輸血，并保持靜脈輸液暢通，可用抗組胺藥物、腎上腺素、氫化可的松等，合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或氣管切開，以防止窒息。

　　(三)溶血反應(yīng)

　　這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。典型癥狀是輸入少量血后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、胸悶、頭痛、休克、血紅蛋白尿、異常出血、溶血性黃疸等，可致死亡。術(shù)中病人最早的征象是不明原因的低血壓和傷口滲血。

　　1.原因 絕大多數(shù)是免疫性的，即輸入AB0血型不匹配的紅細(xì)胞所致，少數(shù)是非免疫性的，如輸入低滲液體、冷凍或過熱破壞紅細(xì)胞等。

　　2.治療 懷疑有溶血反應(yīng)時，即應(yīng)停止輸血，重新核對。治療重點是：抗休克、保護(hù)腎功能、防治DIC。

　　3.預(yù)防 主要在于加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對，采用同型輸血。

　　(四)細(xì)菌污染反應(yīng)

　　較少見，但后果嚴(yán)重。如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但如果是毒性大的致病菌，則輸入后，立刻發(fā)生休克和DIC。

　　1.原因 采血、儲存過程中無菌技術(shù)有漏洞而致細(xì)菌污染。

　　2.治療 中止輸血，涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，有效的抗感染和抗休克治療。

　　3.預(yù)防 各個環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和檢查制度。

　　(五)循環(huán)超負(fù)荷

　　心臟功能減退的病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人(紅細(xì)胞減少而血容量增多者)，輸血過快或過量可引起急性心力衰竭和肺水腫?？杀憩F(xiàn)為心率加快、呼吸困難、發(fā)紺、咳血性泡沫痰，頸靜脈怒張、肺部濕啰音、靜脈壓升高、胸部攝片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。

　　1.治療 應(yīng)立即停止輸血，半坐位、吸氧、強心和利尿。無效者，四肢輪扎止血帶，以減少回心血量。

　　2.預(yù)防 在于嚴(yán)格控制輸血速度，嚴(yán)重貧血者以輸入濃縮紅細(xì)胞為主。

　　(六)輸血相關(guān)的急性肺損傷

　　其發(fā)生機制為供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體。臨床表現(xiàn)為急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。預(yù)防在于不采用多次妊娠供血者的血漿輸注。

　　(七)輸血相關(guān)的移植物抗宿主病

　　由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)，輸入的淋巴細(xì)胞對受血者的組織起反應(yīng)?？梢酝ㄟ^輻射去除免疫活性淋巴細(xì)胞。

　　(八)疾病傳播

　　包括EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV、布氏桿菌感染及梅毒、瘧疾等。

　　(九)免疫抑制

　　輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和特異性免疫功能抑制，增加術(shù)后感染和腫瘤發(fā)生的幾率。

　　(十)大量輸血的影響

　　1.出血傾向 可因病人體內(nèi)凝血因子被稀釋、消耗引起。治療可根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補充有關(guān)血液成分，如新鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。

　　2.酸堿平衡電解質(zhì)紊亂 庫血保存時間越長，血漿酸性物質(zhì)和鉀離子濃度越高;大量枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒;大量含枸櫞酸鈉的血制品可引起暫時性低血鈣。

　　3.低體溫 可因大量輸入冷藏血引起。

　　二、輸血相關(guān)疾病

　　(一)輸血及血液制品都可能傳播疾病

　　可經(jīng)輸血傳播的病原體：

　　1.病毒 目前經(jīng)輸血傳播的病毒包括HIV、肝炎病毒(包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒等)、微小病毒B19(B19V)、巨細(xì)胞病毒(CMV)和EB病毒等。

　　2.細(xì)菌 經(jīng)輸血傳播的細(xì)菌有：梅毒螺旋體、耶爾森菌、葡萄球菌、鏈球菌等。

　　3.原蟲 輸用瘧疾流行區(qū)獻(xiàn)血者的血液或紅細(xì)胞制品，有可能傳染瘧疾。

　　(二)預(yù)防傳染病病原體經(jīng)血傳播的措施

　　1.輸血傳播傳染病的原因

　　(1)篩檢技術(shù)靈敏性、特異性的問題，使血液中的病毒漏檢。

　　(2)病毒處于窗口期階段，檢測技術(shù)不能測出。

　　(3)許多已知病原體未能實施常規(guī)篩檢。

　　2.預(yù)防措施

　　(1)減少不必要的輸血，科學(xué)、合理使用血液。

　　(2)提倡成分輸血，鼓勵自體輸血。

　　(3)提高對血液管理和輸血工作的重視，加強對血液制品的監(jiān)管。

　　(4)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血者，大力提倡和鼓勵自愿無償獻(xiàn)血。

　　(5)規(guī)范實驗室血液篩查系統(tǒng)。

　　(6)應(yīng)用高靈敏、高特異的病原體檢測技術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)血液中的病原體。

　　(7)對血液實施病原體滅活處理。

　　急性消化道大出血輸血的最佳選擇是

　　A.全血

　　B.紅細(xì)胞

　　C.紅細(xì)胞+生理鹽水

　　D.紅細(xì)胞+血漿

　　E.紅細(xì)胞+血小板

　　答案：C

　　某外科選擇性手術(shù)患者最佳的輸血方法是

　　A.全血

　　B.紅細(xì)胞

　　C.紅細(xì)胞+生理鹽水

　　D.紅細(xì)胞+血漿

　　E.自身預(yù)采血液

　　答案：E

　　血友病患者需要輸注

　　A.全血

　　B.血液蛋白制品

　　C.血漿成分

　　D.血小板

　　E.B+D

　　答案：C

　　最常見的輸血反應(yīng)是

　　A.發(fā)燒反應(yīng)

　　B.過敏反應(yīng)

　　C.溶血反應(yīng)

　　D.循環(huán)超負(fù)荷

　　E.疾病傳播

　　答案：A

　　某外科手術(shù)病人在接受了輸血后發(fā)生丙型肝炎，最可能的原因是

　　A.篩檢技術(shù)靈敏性、特異性的問題，使血液中的病毒漏檢。

　　B.病毒處于窗口期階段，檢測技術(shù)不能測出。

　　C.許多已知病原體未能實施常規(guī)篩檢。

　　D.未對血液實施病原體滅活處理

　　E.血液被污染

　　答案：B

　　大量輸入庫存血不會發(fā)生

　　A.血鉀增高

　　B.代謝性堿中毒

　　C.低血鈣

　　D.血鈉增高

　　E.血鉀減低

　　答案：E

　　骨髓移植的病人如果需要輸血，應(yīng)特別注意以下哪個問題

　　A.加溫

　　B.輻射去除免疫活性淋巴細(xì)胞

　　C.不采用多次妊娠供血者的血漿輸注

　　D.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作

　　E.使用成分輸血

　　答案：B