不可不知：常見降壓藥物的禁忌證及注意事項(xiàng)總結(jié)!

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　　不可不知：常見降壓藥物的禁忌證及注意事項(xiàng)總結(jié)!

　　降壓藥物可是參與慢病管理的“大人物”!倘若不了解這些大人物的禁忌證，一不小心犯了“忌諱”，那結(jié)果可就……

　　一號人物：ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)

　　一號代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利等

　　ACEI是通過競爭性抑制ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶)發(fā)揮降壓作用的一類藥物。自20世紀(jì)80年代上市以來，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一。

　　雖然ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出現(xiàn)罕見且危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，其禁忌證如下：

　　(1)絕對禁忌證：

　?、偃焉铮篈CEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時(shí)應(yīng)采取避孕措施;計(jì)劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACEI;

　?、谘苌窠?jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險(xiǎn)性大;臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用ACEI;

　　③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷;

　?、芨哜浹Y(>6.0 mmol/L)：ACEI抑制醛固酮的分泌導(dǎo)致血鉀濃度的升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補(bǔ)充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。

　　(2)相對禁忌證：

　?、傺◆斤@著升高(>265 μmol/L);

　?、诟哜浹Y(>5.5 mmol/L);

　?、塾邪Y狀的低血壓(<90 mmHg)，多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者;

　?、苡腥焉锟赡艿呐?

　?、葑笫伊鞒龅拦Ｗ璧幕颊?。

　　臨床用藥注意事項(xiàng)

　　(1)盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥(其中阿司匹林劑量≥300 mg時(shí))、激素等;

　　(2)應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量;治療2~4周后應(yīng)評價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR，若發(fā)現(xiàn)血鉀升高(>5.5 mmol/L)、eGFR降低> 30% 或血肌酐增高> 30% 以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時(shí)停藥;

　　(3)出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理，避免引起患者治療依從性的下降;

　　(4)若單藥治療血壓控制不佳時(shí)，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。

　　二號人物：ARB(血管緊張素受體阻滯劑)

　　二號代表：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等

　　ARB是繼ACEI后對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物。ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應(yīng)，患者治療依從性更高，已成為一線降壓藥物，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。

　　ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，在臨床中也應(yīng)注意其不良反應(yīng)及禁忌證。

　　禁忌證：

　　(1)ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者;

　　(2)ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，肌酐水平升高，血鉀升高，因此高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB。

　　注意事項(xiàng)：

　　(1)因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈>擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，腎小球?yàn)V過壓下降，腎功能減退、GFR下降、血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化;血肌酐水平≥3 mg/dl 者，慎用ARB;

　　(2)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化;

　　(3)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始(約常規(guī)劑量的1/2)，避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量;

　　(4)對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI，尤其是ARB+ACEI+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;

　　(5)ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。

　　三號人物：CCB(鈣通道阻滯劑)

　　三號代表：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等

　　CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，療效的個(gè)體差異較小，但由于其藥理作用，也具有相應(yīng)的禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，現(xiàn)總結(jié)如下：

　　禁忌證：

　　(1)二氫吡啶類CCB：明確的血管擴(kuò)張作用，短中效的CCB 在降壓的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)反射性心率加快，相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊?

　　(2)非二氫吡啶類CCB：由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。

　　注意事項(xiàng)：

　　(1)由于CCB 擴(kuò)張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用，故應(yīng)盡量使用長效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應(yīng)小，患者耐受性好、依從性高;

　　(2)硝苯地平、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者;

　　(3)非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓。同時(shí)非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

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