臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師精選知識點：肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療

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          臨床表現(xiàn)  

        1.癥狀典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰。癥狀特點表現(xiàn)有：  

        ①發(fā)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因；  

        ②起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時內(nèi)體溫升至39?40℃，或呈稽留熱，全身肌肉酸痛；  

        ③胸痛，并可放射至肩部或腹部；  

        ④咳嗽、咳痰，但痰少，可帶血或呈鐵銹色；  

        ⑤食欲缺乏，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見。  

        2.體征呈急性熱病容，口角及鼻周可有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染；累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。早期肺部可無明顯異常體征。肺實變時叩診呈濁音、語音震顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時，可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時可有胸膜炎或胸腔積液體征。  

        本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后體溫可在1?3天內(nèi)恢復(fù)正常，其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。  

          治療  

        1.抗菌藥物治療為降低病死率，必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對于成年輕癥患者，可用240萬U/d，分3次肌肉注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌肉注射60萬U。病情稍重者，宜用青霉素G240萬?480萬U/d，靜脈滴注，每6?8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬?3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物；對耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，若青霉素藥敏呈中介水平（MIC0.1?l.0μg/ml)仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G320萬U靜脈滴注，每4?6小時1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類，或萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。  

        2.支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1?2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2＜60mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫時禁食、禁飲、胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1?1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。  

        3.并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，除此以外，還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對伴發(fā)胸腔積液的患者，應(yīng)盡力取胸液檢查以確定其性質(zhì)。對因治療不當(dāng)并發(fā)膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導(dǎo)致的阻塞性肺炎，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。  

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