生命體征的評估——25年護考生看過來

      生命體征正常范圍

      體溫：口溫平均值為37℃（范圍在36.3 - 37.2℃），肛溫37.5℃（范圍在36.5 - 37℃），腋溫36.5℃（范圍在36.0- 37. 0℃）。

      正常成人安靜狀態(tài)下脈率為60 - 100次/分。正常情況下，脈率與心率一致。

      正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90 - 139mmHg，舒張壓60 - 89mmHg，脈壓30 - 40mmHg。

      正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16 - 20次/分，節(jié)律規(guī)則。

      散熱方式

      散熱方式主要包括輻射、對流、蒸發(fā)及傳導(dǎo)。

      輻射是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸的物體表面。身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。當(dāng)外界溫度低于人體溫度時，輻射為機體主要散熱方式；當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)為人體唯一的散熱方式。

      體溫過高常見熱型及體溫過低

      稽留熱：體溫持續(xù)在39 - 40℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌肺炎等。

      弛張熱：體溫在39℃以上，24小時內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。

      間歇熱：發(fā)熱時體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后迅速下降至正常，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天的間歇后，再次發(fā)作，高熱與正常體溫交替出現(xiàn)。常見于瘧疾等。

      不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。

      體溫過低：指體溫在35.0℃以下，常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。早產(chǎn)兒出現(xiàn)體溫過低是因體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；全身衰竭病人則由于末梢循環(huán)不良，特別是當(dāng)環(huán)境溫度較低、保暖措施不當(dāng)時，機體散熱大于產(chǎn)熱，而導(dǎo)致體溫下降。

      體溫過高護理措施

      體溫過高時采取合適的降溫措施，如物理降溫或藥物降溫。體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃時，選用全身冷療，如乙醇拭浴或溫水拭浴。行藥物或物理降溫半小時后測量體溫。

      密切觀察病人病情，高熱病人應(yīng)每隔4小時測1次，體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次。

      為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風(fēng)良好的室內(nèi)環(huán)境。囑病人臥床休息，減少能量消耗。做好皮膚護理和口腔護理。病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。

      給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人少量多餐、多飲水。

      體溫測量注意事項

      測量體溫前，先檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。甩體溫計時要用腕部力量。

      精神異常、嬰幼兒、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口溫。測口溫時，將口表水銀端置于舌下熱窩。囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不說話，3分鐘后取出。若病人不慎咬政體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服牛奶或蛋清延緩汞的吸收，若病情允許，可服大量粗纖維食物（如韭菜等），加速汞的排出。

      腋下出汗較多、消瘦不能夾緊體溫計，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)病人不宜測腋溫。測腋溫時，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩正中，體溫計緊貼皮膚，屈臂過胸，夾緊，10分鐘后取出。

      直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死以及腹瀉的病人不宜測肛溫。測肛溫對，協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥，露出臀部。潤滑肛表水銀端，將其輕插人肛門3 -4cm，3分鐘后取出。

      腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測腋溫；灌腸、坐浴后須隔30分鐘方可經(jīng)直腸測溫；病人進(jìn)食、飲水或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘再測口溫。

      異常脈搏類型

      脈率異常：

      a．速脈：成人脈率>  100次／分為速脈，見于甲亢、發(fā)熱、休克、心力衰竭、大出血前期病人。

      b．緩脈：成人脈率< 60次／分為緩脈，見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減等病人。

      節(jié)律異常：

      a．間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的代償性間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人。

      B．脈搏短絀：即絀脈，在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。聽診心律完全不規(guī)則，心音強弱不等，心率快慢不一。常見于心房顫動病人。

      c．二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律；每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。

      強弱異常：

      a．洪脈：脈搏強而大。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全病人。

      b．絲脈：即細(xì)脈，脈搏弱而小。見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄病人。

      C．交替脈：脈搏一強一弱交替出現(xiàn)而節(jié)律正常。見于高血壓心臟病、急性心肌梗死病人。

      d. 水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢病人。

      e. 奇脈：即吸停脈，吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心包積液和縮窄性心包炎病人。

      脈搏測量注意事項

      首選診脈部位為橈動脈。為偏癱病人測脈搏，選擇健側(cè)肢體。

      病人有劇烈活動或情緒激動時，應(yīng)休息20 - 30分鐘再測。

      測量時以示指、中指、無名指指端輕按于橈動脈處，按壓的力量以能清楚觸到搏動為宜。不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆

      正常脈搏計數(shù)半分鐘，將所測得數(shù)值乘2即為脈率。脈搏異常或危重病人測1分鐘。

      脈搏短絀者由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

      血壓的生理變化

      血壓隨年齡的增長而增高，收縮壓的升高比舒張壓更顯著。

      女性在更年期之前，血壓低于男性；更年期后，血壓上升，與男性之間差別減小。

      清晨血壓最低，傍晚血壓最高，夜間睡覺血壓降低。

      寒冷環(huán)境血壓升高，高溫環(huán)境血壓下降。

      立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，故長期臥床者立位時可出現(xiàn)體位性低血壓。

      下肢血壓高于上肢，右上肢高于左上肢。

      情緒激動、緊張、恐懼、劇烈運動、吸煙等可使血壓升高，飲酒、攝鹽過多、藥物、運動對血壓也有影響。

      異常血壓的觀察

      成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓。

      成人血壓低于90/60 - 50mmHg稱為低血壓，常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

      脈壓的變化：脈壓增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化等病人；脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。

      血壓測量影響因素（肱動脈）

      體位：手臂位置應(yīng)與心臟、血壓計“0”點呈同一水平。坐位平第4肋，仰臥位平腋中線。

      袖帶下緣距肘窩2 -3cm，松緊以能放人一指為宜。過緊測得的血壓值偏低，反之則偏高。

      選擇合適的袖帶，袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的2/3。袖帶過寬測得血壓值偏低，反之則偏高。

      放氣時速度以每秒水銀柱下降4mmHg為宜。放氣太慢則靜脈充血，測得舒張壓偏高，放氣太快則會導(dǎo)致猜測血壓值。

      為偏癱病人測血壓，應(yīng)選擇健側(cè)。

      對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

      【真題鏈接】 使血壓測號值相對準(zhǔn)確的措施不包括(E)

      a.被測者坐位時，肱動脈平第4肋軟骨

      b.纏袖帶松緊以放入一指為宜

      c.重測血壓必須使汞柱降至“0”點

      d.偏癱病人在健側(cè)肢體測量

      e．須密切觀察血壓的病人，應(yīng)固定測量者

      異常呼吸類型

      頻率異常：

      a．呼吸過速：即氣促，呼吸頻率超過24次／分。見于高熱、疼：痛、甲亢病人。

      b．呼吸過緩：呼吸頻率少于12次／分。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。

      深度異常：

      a．深度呼吸：即庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。

      b．淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病、瀕死病人。

      節(jié)律異常：

      a．潮式呼吸：又稱陳—施氏呼吸，呼吸由淺慢逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5 -20秒后，再重復(fù)出現(xiàn)上述過程，周而復(fù)始。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒病人。

      b．間斷呼吸：即畢奧呼吸，規(guī)則呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，比潮式呼吸更嚴(yán)重，見于臨終病人。

      聲音異常：

      a．蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調(diào)的音響，聲音似蟬鳴。見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物病人。

      b．鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)出粗大鼾聲。見于深昏迷病人。

      呼吸困難：

      a．吸氣性呼吸困難：見于喉頭水腫、氣管有異物病人。

      b．呼氣性呼吸困難：見于支氣管哮喘、肺氣腫病人。

      C．混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液病人。

      呼吸測量方法

      護士在測量脈搏后，手仍保持診脈姿勢，觀察病人胸部或腹部起伏，一起一伏為一次。   

      一般病人觀察30秒，測得數(shù)值乘以2，呼吸異常病人或嬰兒應(yīng)測1分鐘。

      危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹，動的次數(shù)，計時1分鐘。

      清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)

      有效咳嗽。

      叩擊：病人坐位或側(cè)臥位，操作者手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，從肺底自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打，同時鼓勵病人咳人咳嗽。注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱和乳房等部位叩擊。

      體位引流。

      吸痰：調(diào)節(jié)負(fù)壓40.0 - 53. 3kPa，小兒吸痰時壓力應(yīng)小于40. 0kPa，吸痰管應(yīng)細(xì)。為氣管切開病人吸痰，先吸氣管切開處，再吸口鼻部。插管時不可有負(fù)壓，以免損傷呼吸道黏膜。吸痰時應(yīng)動作輕穩(wěn)，左右旋轉(zhuǎn)，向提拉。每次吸痰時間小于15秒，以免病人缺氧。吸痰導(dǎo)管每次更換。

      氧氣療法

      血氣分析檢查是監(jiān)測用氧效果的客觀指標(biāo)，當(dāng)病人人PaO2低于50mmHg時，應(yīng)給予吸氧。

      缺氧程度判斷：

      輕度低氧血癥：Pa02：>6.67 kPa( 50mmHg)，Sa02：> 80%，無發(fā)紺，一般不需要氧療。如有呼吸困難，可給予低流量低濃度（氧流量1 -2升/分）氧氣。

      中度低氧血癥：Pa024 -6. 67kPa( 30 - 50mmHg)，Sa02 60% - 80%，有發(fā)紺、呼吸困難，需氧療。

      重度低氧血癥：Pa02< 4kPa( 30mmHg)，Sa02<60%，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥，是氧療的絕對適應(yīng)證。

      吸氧濃度(%)=21+4×氧流量( L/min)。面罩給氧時必須有足夠的氧流量，一般需6- 8 L/min。

      使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。

      常用濕化液為滅菌蒸餾水，急性肺水腫用20% -30%乙醇，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，促使泡沫破裂，改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。

      用氧“四防”：防震、防火、防熱、防油。

      氧療副作用

      當(dāng)氧濃度高于60%、持續(xù)時間超過24小時，可出現(xiàn)氧療副作用。

      氧中毒：特點是肺實質(zhì)的改變，表現(xiàn)為胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳。預(yù)防措施是避免長時間、高濃度氧療，經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療的治療效果。

      肺不張：表現(xiàn)為煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷。預(yù)防措施是鼓勵病人做深呼吸，多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。

      呼吸道分泌物干燥：氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，并定期做霧化。

      晶狀體后纖維組織增生：新生兒尤其以早產(chǎn)兒多見，可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明。

      呼吸抑制：見于Ⅱ型呼吸衰竭病人。對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度、低流量(1 - 2L/min)持續(xù)吸氧。

      【復(fù)習(xí)要領(lǐng)】 生理性體溫變化的情況、低中高體溫變化的數(shù)值、不易測量的口腋及肛溫、幾種脈搏測量方法概念、呼吸特點及數(shù)值的描述、血壓變化及數(shù)值的要求，全部都要記牢和背誦。