牙拔除術(shù)基本知識(shí)1：拔牙的適應(yīng)證和禁忌證

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　　【考頻指數(shù)】★★★★

　　【考點(diǎn)精講】

　　1.拔牙的適應(yīng)證

　　(1)牙體病：嚴(yán)重廣泛不能修復(fù)的齲壞，如殘根、殘冠。

　　(2)根尖周病：不能用根管治療、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。

　　(3)牙周?。貉乐車墙M織大部分破壞或因條件所限不能治療者。

　　(4)牙外傷：因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時(shí)有根折，不能用其他治療方法保存者。

　　(5)移位或錯(cuò)位牙：影響功能及美觀，引致疾病或創(chuàng)傷，妨礙義齒修復(fù)的移位牙或錯(cuò)位牙，均應(yīng)拔除。

　　(6)多生牙：多生牙常會(huì)引起正常牙的萌出障礙或錯(cuò)位，造成錯(cuò)(牙合)畸形，常為拔牙適應(yīng)證。

　　(7)埋伏牙、阻生牙：引起鄰牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齊、鄰牙齲壞均應(yīng)拔除。青少年患者發(fā)現(xiàn)阻生的恒牙，有條件者可采用正畸治療。部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。

　　(8)滯留乳牙：滯留的乳牙影響恒牙正常萌出者，應(yīng)予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無(wú)恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙無(wú)松動(dòng)且有功能時(shí)，則不必拔除。

　　(9)治療需要：因正畸治療或義齒修復(fù)而需要拔除的牙;因義齒修復(fù)需要拔除的牙;惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前，為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需要拔除的牙;良性腫瘤波及的牙。

　　(10)病灶牙：對(duì)可疑為某些疾病，如風(fēng)濕病、腎炎，特別是一些眼病(虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎等)的病灶牙，在有關(guān)科室醫(yī)生的要求下，可予以拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，在急性炎癥控制后也應(yīng)予以拔除。

　　(11)骨折累及的牙：因頜骨骨折或牙槽骨所累及的牙，在不影響骨折愈合的前提下應(yīng)盡量保留。

　　2.拔牙的禁忌證

　　(1)心臟?。合铝星闆r應(yīng)視為拔牙的禁忌證：①6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死;②不穩(wěn)定的或最近才開(kāi)始的心絞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齊;⑤未控制的高血壓。

　　如以心功能分級(jí)而言，心功能Ⅲ級(jí)者，應(yīng)視為拔牙禁忌證，而對(duì)較重之心功能Ⅱ級(jí)患者，拔牙亦應(yīng)慎重并有適宜的對(duì)策。

　　(2)高血壓：?jiǎn)渭冃愿哐獕海瑹o(wú)其他并發(fā)癥，如腦、心、腎器質(zhì)性損害，一般是可以拔牙的。血壓如高于180/100mmHg時(shí)應(yīng)先進(jìn)行治療。在注意血壓值的同時(shí)，還應(yīng)注意患者的自覺(jué)癥狀、既往血壓最高值和近期血壓波動(dòng)情況。

　　(3)炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時(shí)，應(yīng)首先控制蜂窩組織炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎癥，一有可能，即應(yīng)及時(shí)拔除患牙。急性冠周炎時(shí)阻生牙的拔除創(chuàng)傷大，可導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，應(yīng)在炎癥控制后拔除。急性牙齦感染和急性傳染性口炎均應(yīng)推遲拔牙時(shí)間。

　　惡性腫瘤患者，瘤區(qū)的牙齒拔除可使腫瘤擴(kuò)散，應(yīng)與腫瘤一同做根治性手術(shù)。惡性腫瘤患者放射治療前至少7——10天應(yīng)完成患牙拔除或治療。放射治療后，對(duì)位于治療區(qū)中牙的拔除應(yīng)持慎重態(tài)度，因可能已發(fā)生放射性骨壞死。一般認(rèn)為，在放療后3——5年不應(yīng)拔牙。必須拔牙時(shí)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給大劑量抗生素，以預(yù)防感染，并向患者說(shuō)明創(chuàng)口可能不愈合，甚至可能發(fā)生放射性骨壞死、放射性骨髓炎等。

　　(4)糖尿病：未得到控制的糖尿病是拔牙術(shù)的禁忌證，如需拔牙，血糖應(yīng)在8.88mmol/L以內(nèi)，且無(wú)酸中毒癥狀時(shí)才可進(jìn)行。由于患者抗感染能力差，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后給予抗生素。糖尿病患者接受胰島素治療者，拔牙術(shù)最好在早餐后1——2小時(shí)進(jìn)行，術(shù)后還應(yīng)注意進(jìn)食情況，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化。

　　(5)血液病包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。在有出血傾向和抗感染能力低時(shí)，應(yīng)視為拔牙禁忌證。

　　(6)甲狀腺功能亢進(jìn)：拔牙可導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生。必須拔牙時(shí)，應(yīng)在治療后，基礎(chǔ)代謝率控制在+20以下，脈搏不超過(guò)100次/分時(shí)進(jìn)行。手術(shù)前后應(yīng)采取抗感染措施，局麻藥中不應(yīng)加入腎上腺素。

　　(7)腎臟疾?。焊黝惣毙阅I病均應(yīng)暫緩拔牙。

　　(8)肝炎：急性肝炎期間不應(yīng)拔牙。

　　(9)妊娠：對(duì)于引起極大痛苦、必須拔除的牙，在妊娠期間皆可進(jìn)行，但對(duì)選擇性手術(shù)，則應(yīng)在懷孕的第4——6月期間進(jìn)行較為安全。

　　(10)月經(jīng)期：月經(jīng)期拔牙，有可能發(fā)生代償性出血，一般認(rèn)為應(yīng)暫緩拔牙。

　　(11)長(zhǎng)期抗凝藥物治療：對(duì)長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林者，如考慮停藥的風(fēng)險(xiǎn)比拔牙后出血的危害更大，拔牙前通?？梢圆煌Ｋ?，如需停藥應(yīng)在術(shù)前3——5天開(kāi)始，術(shù)后拔牙床內(nèi)可置放碘仿海綿等止血藥，并密切觀察無(wú)活動(dòng)性出血即可離開(kāi)。如停藥可導(dǎo)致栓塞危險(xiǎn)出現(xiàn)者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其凝血功能，條件允許者方可拔牙。

　　【進(jìn)階攻略】牙拔除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證都是相對(duì)的，并不是絕對(duì)的，其中禁忌證需要牢記。

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