2019中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試書寫格式和要求

　 有許多準(zhǔn)備參加2019年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生們不清楚實(shí)踐技能考試的書寫格式和要求，醫(yī)學(xué)考試在線的小編為大家收集整理了一些信息，供大家參考。

 

　　中西醫(yī)結(jié)合實(shí)踐技能考試第一站的考試內(nèi)容是病歷書寫，即是辨證論治。考試范圍是新大綱規(guī)定的常見病證和病種?？荚嚪绞绞歉鶕?jù)提供的病例摘要,完成一份住院病歷，考試時(shí)間為60分鐘，總分40分?，F(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫談幾個(gè)方面問題。

　　一、格式規(guī)范和基本要求

　　(一)總體要求。書寫格式和內(nèi)容符合國(guó)家中醫(yī)藥局制定的《中醫(yī)病案規(guī)范》;條理清楚，語(yǔ)言通順，重點(diǎn)突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用規(guī)范;病案內(nèi)容客觀，準(zhǔn)確地反映患者病情。

　　注意事項(xiàng)：

　　1、嚴(yán)格掌握考試時(shí)間(60分鐘)

　　2、考生抽取試題時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分考生的級(jí)別和類別。

　　3、考生將答案寫在統(tǒng)一提供的答題卡上，寫在其他紙上無(wú)效。

　　4、考生必須完成病歷中所有項(xiàng)目的回答。簡(jiǎn)要病歷中提供的資料不一定齊全，凡未提到的癥狀、體征、病史等均視為正常。

　　5、書面辨證論治完成后，考生不要簽署姓名?？荚嚂r(shí)間一般充足，注意字跡不要太潦草，保持卷面清潔，可先寫草稿。

　　(二)具體要求。包括格式、項(xiàng)目和內(nèi)容要求。

　　1、一般情況。14項(xiàng)，可根據(jù)資料選項(xiàng)填寫。

　　2、主訴?；颊呔驮\的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要，一般不用診斷和檢查結(jié)果來代替。不得超過20字。與第一診斷相符。

　　概括主訴的技巧

　　(1)主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的最主要的原因

　　(2)主訴肯定會(huì)包含時(shí)間，主要在提供的病歷資料中找出來

　　主訴的格式

　　一般情況下：

　　主訴=癥狀+時(shí)間

　　主訴一般存在于病歷的第一句話或前幾句話，不需要考慮得太復(fù)雜

　　一般在現(xiàn)在癥狀前面找主訴，注意一些常見用語(yǔ)：“遂來就診”“現(xiàn)癥見”

　　最復(fù)雜的情況(較少出現(xiàn))：

　　主訴=癥狀+時(shí)間，加重(再發(fā))+另一個(gè)時(shí)間

　　主訴=癥狀+時(shí)間，另一個(gè)癥狀(與診斷相關(guān)的)+另一個(gè)時(shí)間

　　舉例：

　　劉某，女，41歲，已婚，干部，于2005年1月8日就診。

　　患者2天前在外就餐食油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，曾服用“維生素B6”、“越鞠保和丸”，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽。患者既往體健，無(wú)肝炎及結(jié)核病史，無(wú)藥物過敏史，平素喜食辛辣厚味。T：37.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，舌紅苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)WBC：12.0×109/L，中性75%，淋巴23%。B超示：膽囊壁增厚。肝功能正常。

　　主訴：癥狀+時(shí)間

　　癥狀：右脅陣發(fā)性疼痛

　　時(shí)間：2天

　　主訴：右脅陣發(fā)性疼痛2天

　　主訴常存在的問題

　　(1)主訴繁瑣,重點(diǎn)不突出

　　(2)對(duì)癥狀主要特點(diǎn)或時(shí)間的描述含糊不清

　　(3)用病名代替癥狀

　　(4)主訴錯(cuò)誤

　　現(xiàn)病史。圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過，具有鑒別意義的陰性癥狀。記錄內(nèi)容準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。內(nèi)容包括：

　　起病情況，發(fā)病的時(shí)間地點(diǎn)，起病緩急，前驅(qū)癥狀，可能性的病因和誘因;

　　主要癥狀特點(diǎn)及演變情況，要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化;

　　伴隨癥狀，描述伴隨癥狀的有關(guān)情況;

　　結(jié)合中醫(yī)十問，記錄目前情況;

　　診治情況，如果入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物的名稱、用量、用法等)及其使用時(shí)間、效果，診斷名稱應(yīng)加引號(hào);

　　現(xiàn)病史技巧

　　直接抄病歷資料(從病歷開始一直抄到既往史之前)，現(xiàn)病史開始可能第一句需要自己稍作加工，例如現(xiàn)病史沒有把時(shí)間概括的，就需要自己來概括(見病歷1)

　　一般以“患者”兩字開頭

　　要與既往史等資料區(qū)別

　　既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史(記錄考試病例中提供的有關(guān)病史)

　　既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況，防止遺漏，包括：

　　既往健康情況，虛弱或是健康;

　　患過哪些疾病，傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病，應(yīng)按時(shí)間順序記錄診斷、治療情況;

　　手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。

　　個(gè)人史：

　　患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月;

　　居住環(huán)境和條件;

　　生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn);

　　過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等;

　　其他重要個(gè)人史

　　過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。

　　婚育史：記錄結(jié)婚年齡、配偶健康情況等，女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。

　　家族史：記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。

　　提示：因考試所提供病歷資料相對(duì)簡(jiǎn)單，有可能不提供既往史等相關(guān)資料，如果沒有相關(guān)資料，就直接寫“無(wú)特殊”

　　沒有提供的資料不要畫蛇添足，憑自己想象而寫上去，提供多少就寫多少

　　現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別

　　既往史一般以“既往”二字或與此兩字意思相近的詞語(yǔ)開頭

　　既往史有時(shí)候會(huì)有“某某病”病史若干年

　　例：高血壓病病史10余年

　　體格檢查

　　體溫

　　脈搏

　　呼吸

　　血壓(生命體征：一定會(huì)有，直接抄上去)

　　整體情況：望神、望色、望形、聲音、氣味、舌象脈象、小兒指紋。

　　皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚、粘膜、淋巴結(jié)。

　　頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。

　　頸項(xiàng)：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。

　　胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。

　　腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。

　　二陰及排泄物：

　　脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。

　　經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò)、腧穴、耳穴。

　　?？茩z查：按各專科特點(diǎn)進(jìn)行書寫。

　　提示：病歷中有提供的體格檢查內(nèi)容就直接寫，沒有的話不要自己隨便按自己想象的內(nèi)容寫上去，沒有提供的資料，如果需要填寫，就直接填寫“無(wú)異常”或“未見異常”

　　輔助檢查。采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要輔助檢查結(jié)果。

　　技巧：有提供資料的直接抄上去，沒有就寫“無(wú)”，不要憑空捏造

　　輔助檢查(實(shí)驗(yàn)室檢查)，一般會(huì)在病歷直接標(biāo)示的，一般位于病歷體格檢查資料之后

　　總結(jié)

　　以上內(nèi)容基本屬于送分的內(nèi)容，即使之后辯證及診斷錯(cuò)誤，只要掌握技巧，以上內(nèi)容一般都可以得分，因此，可以按以上的技巧，試做幾道病例分析，盡量爭(zhēng)取在考試中這部分內(nèi)容不要失分。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)和鑒別診斷。從病史、癥狀、體征和輔助檢查等幾個(gè)方面總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。

　　格式：

　　(1)患者，男性(填性別)，歲(例：50歲)，因“”(此處填之前我們概括的主訴的內(nèi)容)入院。之后抄現(xiàn)病史及既往史的內(nèi)容上去，盡量抄對(duì)診斷有幫助的內(nèi)容上去。

　　如果不會(huì)判斷，最后的策略可以選擇把病歷中體格檢查前面的資料全抄上去，也可以得到一定分?jǐn)?shù)。

　　(2)體格檢查：把陽(yáng)性體征(即對(duì)疾病診斷有幫助的體征)抄上去，一般來說就是把異常的體格檢查的內(nèi)容抄上去

　　(3)輔助檢查：直接抄病歷提供的輔助檢查的資料上去，有多少寫多少，不要畫蛇添足，如果沒有，可以選擇像以下這樣寫

　　輔助檢查：無(wú)

　　注意：有的病歷的輔助檢查結(jié)果已經(jīng)提供了該病的西醫(yī)診斷

　　西醫(yī)診斷依據(jù)，同樣屬于送分題，因此，在這方面也盡量做到不要失分

　　西醫(yī)鑒別診斷方面的內(nèi)容，一般選一個(gè)其他與該病歷診斷有鑒別意義的疾病相鑒別，不需要寫太多內(nèi)容，只要把兩個(gè)疾病的特點(diǎn)列出來就可以了

　　辨病辨證依據(jù)。匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨病依據(jù)(包括病因病機(jī)、辯證辯病)。

　　如病歷1的答案，以患者異常(或者說陽(yáng)性)表現(xiàn)來分析原因，每一個(gè)表現(xiàn)就從中醫(yī)方面分析，這樣得分相對(duì)較高，但如果基礎(chǔ)較差，且對(duì)該病中醫(yī)診斷沒太大把握的時(shí)候，可考慮選擇病歷2的方法

　　病歷2的分析方法，屬于簡(jiǎn)單分析的方法：先把患者異常的表現(xiàn)列上，然后再寫辨病為什么病，辯證為什么證型，最后才寫一句辯證辨病的依據(jù)

　　此方法適用于對(duì)中醫(yī)的病證分析較薄弱的考生，但可能得分不會(huì)太高，不過也不失為一個(gè)得分的方法

　　記得要把舌脈的情況寫上

　　記得要寫上辨病為什么病，辯證為什么證型

　　診斷

　　中醫(yī)診斷：疾病診斷

　　證候診斷

　　西醫(yī)診斷:包括主要疾病和其他疾病。

　　中醫(yī)治法

　　方劑

　　如果對(duì)中醫(yī)的證型判斷有較大把握的話，可以直接寫相關(guān)方劑上去，但切記，方劑后面記得寫上“加減”二字

　　例如：麻黃湯加減

　　如果不記得方劑，直接寫上藥物，不寫方劑的名字，盡量爭(zhēng)取得分

　　藥物組成、劑量及煎服法

　　注意：一定要在方劑后面寫上煎服法

　　例：三劑，水煎服。日1劑，早晚分服。

　　西醫(yī)治療原則與方法(藥物手術(shù)等)

　　(1)先寫一般治療：例如休息、飲食及吸氧等

　　(2)復(fù)習(xí)的時(shí)候記住大綱中的西醫(yī)疾病的主要治療原則及代表藥物

　　(3)若對(duì)藥物的劑量不清楚，不用寫上，另外，每一類藥物的應(yīng)用最好寫出其中的一個(gè)代表藥物即可，不需要把這類的藥物都全部寫上，例：ACEI類降壓藥物，只寫其中一個(gè)代表藥物即可，如卡托普利

　　(4)不要忘了寫支持療法或者對(duì)癥治療，在某些疾病的治療中亦可得分

　　(5)一些疾病的西醫(yī)治療最后，還可加上預(yù)防復(fù)發(fā)，健康教育等內(nèi)容

　　二、中醫(yī)病歷書寫容易出現(xiàn)的問題。

　　1、書寫格式：不按規(guī)范書寫，格式不統(tǒng)一，漏項(xiàng)。

　　2、病名使用不規(guī)范：支擴(kuò)、急支、風(fēng)心等。

　　3、藥名使用不規(guī)范：二冬、二地等。

　　4、主訴內(nèi)容過于繁雜，或重點(diǎn)不突出，或缺部位、時(shí)間，或與診斷不符。

　　5、字跡潦草，難于辨認(rèn)或亂造字，涂改。

　　6、辨證論治、理法方藥不相符;或缺理、少法、無(wú)方、用藥雜亂;或前后矛盾等。

　　7、現(xiàn)病史主次不分。

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