中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心系病癥—胸痹心痛

        中醫(yī)綜合主要考中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)中的內(nèi)容。為了幫助各位考生更好地備考復(fù)習(xí)，博傲教育小編專門整理了“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心系病癥—胸痹心痛”如下：

考點(diǎn)一：胸痹心痛的慨念及歷史沿革

1.胸痹心痛的概念

        胸痹指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

2.胸痹心痛的歷史沿革

        （1）胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》。

        （2）漢·張仲景《金匱要略》正式提出胸痹的名稱，并且進(jìn)行了專門的論述。在治療方面，《金匱要略》強(qiáng)調(diào)以宣痹通陽(yáng)為主，其所載瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯，至今在臨床上仍有指導(dǎo)意義。

        （3）《世醫(yī)得效方·心痛門》提出了用蘇合香丸芳香溫通的方法治“卒暴心痛"。

        （4）明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》提出用大劑紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛。

        （5）《時(shí)方歌括》用丹參飲治心腹諸痛。

        （6）《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)應(yīng)掌握歷代醫(yī)家對(duì)胸痹病因病機(jī)及治療的論述，其中應(yīng)重點(diǎn)掌握《金匱要略》對(duì)胸痹的論述。

考點(diǎn)二：胸痹心痛的病因病理

1.病因

        本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。

2.病機(jī)

        胸痹心痛的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰；標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻。

3.病理轉(zhuǎn)化

        在本病的形成和發(fā)展過(guò)程中，大多先實(shí)而后致虛，亦有先虛而后致實(shí)者。但臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜，或以實(shí)證為主，或以虛證為主。病情的進(jìn)一步發(fā)展，瘀血痹阻心脈，可心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛。如心陽(yáng)阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，可見心動(dòng)悸，脈結(jié)代；若心腎陽(yáng)虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺，可出現(xiàn)喘咳、肢腫等證。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)主要考察胸痹心痛虛實(shí)兩方面的病因病機(jī)，應(yīng)重點(diǎn)記憶。

考點(diǎn)三：胸痹心痛的辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)

        ①胸痹心痛總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，首當(dāng)辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)分氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同，本虛應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)氣血虧虛的不同。

        ②次辨病情輕重。疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，瞬息即逝者多輕；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作者多重；若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能縵解者為順癥，難以緩解者常為危候。

（二）治療原則

        本病的治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后顧其本；先從祛邪入手，然后再予扶正；必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以疏理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖禐橹?，扶正固本常用溫?yáng)補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法。

（三）分證論治

記憶歌訣

        證型口訣：心血瘀阻氣心胸，疲濁閉阻寒脈凝，氣陰心腎兩虛虛，心腎陽(yáng)虛胸痹辨。

        方藥口訣：血府逐瘀心血瘀，柴胡疏肝氣滯胸，痰濁閉阻滌半夏，寒凝心脈歸桂枝，氣陰兩虛生人參，心腎陰虛天炙草，參附右歸心腎虧。

1.心血瘀阻證

        臨床表現(xiàn)：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈、可因暴怒、勞累加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

        治法：活血化瘀，通脈止痛。

        代表方：血府逐瘀湯加減。若血瘀輕者，可改用丹參飲。若氣虛血瘀者，用人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。

2.氣滯心胸證

        臨床表現(xiàn)：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘部脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

        治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。

        代表方：柴胡疏肝散加減。

3.痰濁閉阻證

        臨床表現(xiàn)：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

        治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹?/p>

        代表方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。痰濁與瘀血往往同時(shí)并見，因此通陽(yáng)豁痰、活血化瘀、寬胸理氣、溫通散寒經(jīng)常并用，但須根據(jù)病理因素偏重而有所側(cè)重。[提示：有命題可能性。]

4.寒凝心脈證

        臨床表現(xiàn)：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。

        治法：辛溫通陽(yáng)，開痹散寒。

        代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。若癥見胸痛劇烈，痛無(wú)休止，身寒肢冷，喘息不得臥，脈沉緊或沉微，為陰寒極盛之胸痹重證，宜用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸，以芳香溫通而止疼痛。

5.氣陰兩虛證

        臨床表現(xiàn)：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，心煩口干，大便微結(jié)，面色?白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

        治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

        代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。若脈結(jié)代，為氣虛血少，血不養(yǎng)心所致，可合炙甘草湯，益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。

6.心腎陰虛證

        臨床表現(xiàn)：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。

        治法：滋陽(yáng)益腎，養(yǎng)心安神。[提示：第九版：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。]

        代表方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。若陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯。若兼見風(fēng)陽(yáng)上擾，加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等，若不效，可予黃連阿膠湯。若心腎陰虛，兼見頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲。

7.心腎陽(yáng)虛證

        臨床表現(xiàn)：心悸而痛，胸悶氣短，動(dòng)則更甚，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。

        治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。

        代表方：參附湯合右歸飲加減。若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，喘促，不能平臥，小便短少，肢體浮腫者，可用真武湯，以溫陽(yáng)利水。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)主要考查胸痹心痛的分證論治及具體方藥，尤其是寒凝心脈證。

考點(diǎn)四：胸痹心痛與真心痛，胸痹心痛與胃痛、脅痛、懸飲的鑒別診斷

1.胸痹心痛與真心痛的鑒別診斷

        胸痹心痛：指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

        真心痛：乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微細(xì)或結(jié)代等危重證候。

2.胸痹心痛與胃痛、脅痛、懸飲的鑒別診斷

        （1）胸痹心痛是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

        （2）胸痹心痛與胃痛的近似點(diǎn)：心在胃上，胃在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛混淆。

        ①胸痹心痛以悶痛為主，為時(shí)短暫，雖與飲食有關(guān)，但休息，服藥常可緩解。

        ②胃脘痛與飲食有關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多伴有噯氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，可予以鑒別。

        ③胸痹心痛與脅痛：與胃痛類似，胸痹不典型者，其疼痛可在脅部，但脅痛以一側(cè)或雙側(cè)的脅肋部脹痛或竄痛為主，伴有口苦、目眩等癥。

        （3）胸痹心痛與懸飲：相同點(diǎn)為二者均有胸痛。

        ①胸痹心痛當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。

        ②懸飲脅肋脹痛，持續(xù)不減。多伴有咳唾轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，并有咳嗽，咳痰等肺證候。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)掌握疾病概念即可，一般不會(huì)出題。

考點(diǎn)五：胸痹心痛與心悸的轉(zhuǎn)化

         心悸日久不愈或失治誤治，氣滯、血淤、痰阻，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈；或心陽(yáng)不足，胸陽(yáng)失運(yùn)，氣虛運(yùn)行失暢，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈，發(fā)展為胸痹。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)一般掌握即可。

考點(diǎn)六：胸痹的預(yù)防調(diào)攝

        一般本病不可太勞累，忌煙酒，發(fā)病期應(yīng)臥床休息。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)理解記憶即可。

考點(diǎn)七：胸痹心痛的臨證備要

1.胸痹治療應(yīng)以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合

        其“通”法包括芳香溫通法，宣痹通陽(yáng)法，活血通絡(luò)法，“補(bǔ)”法包括補(bǔ)氣血法，溫腎陽(yáng)法。臨床證明，通法與補(bǔ)法是治療胸痹的不可分割的兩大原則，應(yīng)通補(bǔ)結(jié)合，或交替應(yīng)用。

2.活血化瘀法的應(yīng)用

        活血化瘀法治療胸痹不失為一個(gè)重要途徑，但切不可不辨證施治，一味地活血化瘀。臨床治療應(yīng)注意在活血化瘀中伍以益氣、養(yǎng)陰、化痰、理氣之品，辨證配伍用藥。同時(shí)必須注意有無(wú)出血傾向或征象，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用，并予相應(yīng)處理。

3.芳香溫通藥的應(yīng)用

        寒邪內(nèi)閉是導(dǎo)致胸痹發(fā)作的重要病機(jī)之一，臨床采用芳香走竄、溫通行氣類中藥，如桂心、干姜、吳茱萸、麝香、細(xì)辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、蘇合香油等。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)為2017年新增考點(diǎn)，注意活血化瘀法和芳香溫通法在胸痹心痛中的應(yīng)用。

        以上就是“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心系病癥—胸痹心痛”詳情，希望對(duì)中醫(yī)考研考生有所幫助!更多備考資料，請(qǐng)關(guān)注醫(yī)學(xué)考試在線中醫(yī)綜合頻道!